知识篇外科总论

二十五.胆道疾病

胆道解剖要点

1.胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝下缘

2.胆总管：长7—px,宽0.6—20px

分为十二指肠上段，

十二指肠后段，

胰腺段

十二指肠壁内段

进入十二指肠前扩大成Vater壶腹

壁内段+壶腹+胰管成为Oddi括约肌

3.肝十二指肠韧带内含有：胆总管、肝固有动脉、门静脉

胆囊功能

1.浓缩和储存胆汁

2.分泌功能

3.收缩和排空

胆囊结石

临床表现

1.进食油腻食物或睡眠中体位改变时，突发的胆绞痛

2.上腹部隐痛

3.胆囊结石嵌顿于胆囊管—胆囊积液（白胆汁）

4.Mirizzi综合症

胆囊结石的诊断及治疗

1.B-us提示胆囊内有强回声团

2.CT,MRI

3.有症状者实施腹腔镜胆囊切除

4.无症状者可观察随诊：

如合并以下情况：75px的结石，伴有胆囊息肉25px，胆囊壁增厚，胆囊钙化并瓷瓶样胆囊，合并糖尿病，10年以上的结石。

急性胆囊炎

1.常发生在进脂肪餐后或夜间发作

2.右上腹剧烈绞痛或胀痛，向右肩背放散

3.伴恶性呕吐，高热，

4.合并黄疸时可出现Mirizzi综合症

5.右上腹压痛，叩击痛，Murphy征+可有反跳痛和肌紧张

6.B-us,CT可诊断

急诊手术指证及治疗

急诊手术指征

1.发病在48—72h之内者

2.保守治疗无效或病情恶化者

3.合并胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，合并急性化脓性胆管炎，合并急性胰腺炎者。

治疗：

1.腹腔镜胆囊切除术

2.胆囊次全切除

3.胆囊造口

肝外胆管结石

临床表现：

1.剑突下河右上腹的绞痛

2.合并胆管炎时，出现痛、烧、黄的Charcot三联征

诊断：B-us\CT\MRI\MRCP\PTC\ERCP

治疗：1.保守治疗

2.介入治疗（十二指肠镜取石、EST)

3.手术：胆总管切开取石、胆肠内引流

急性梗阻性化脓性胆管炎

1.临床上称为ACSTAOSC

2.Charcot三联征，痛、烧、黄

3.Charcot五联征，痛、烧、黄、感染性休克、神志变化

4.胆总管减压引流是急诊的主要目的

肝外胆管结石的治疗原则

1.解除胆道梗阻

2.取净结石

3.畅通引流胆道

4.合理应用抗生素

胆道系统特殊检查方法

1.平片2.超声3.CT4.MRI,MRCP5.PTC,PTBD6.ERCP7.纤维胆道镜8.术中胆道造影

胆管癌

1.胆管癌指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤

2.肝门部胆管癌又称为Klatskin瘤

3.主要临床表现为梗阻性黄疸