肝癌合并门静脉癌栓MDT综合治疗专家共识

肝癌合并门静脉癌栓MDT综合治疗专家共识

广东省抗癌协会肝癌专业委员会

广东省医学会肝胆胰外科学分会

原发性肝癌是全球第5大常见恶性肿瘤，占肿瘤致死原因的第2位，每年新发肝癌病例和死亡病例一半以上发生在中国。据最新中国恶性肿瘤发病和死亡分析报道结果显示：我国肿瘤登记地区肝癌发病率已居恶性肿瘤第4位，病死率居第2位。过去20年，肝癌的治疗取得了巨大进步，但多数患者诊断肝癌时病情已为进展期，预后不理想。

原发性肝癌以肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC，以下简称肝癌）为主，占95%以上。肝癌细胞易侵犯门静脉系统，形成门静脉癌栓（portalveintumorthrombus，PVTT）。根据PVTT的发展程度（即侵犯门静脉不同部位），程树群等和Shi等将PVTT分为I0～IV型。合并PVTT是临床确定的肝癌预后不良因素，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。PVTT发生的部位及范围对患者预后有明显影响，癌栓位于门静脉主干者预后更差。PVTT还限制了临床治疗的选择，因此，大部分肝癌诊断与治疗指南均将合并PVTT视为肝移植、肝切除、TACE治疗的禁忌证。但对于这部分患者的治疗，不同指南仍存在很大争议。以巴塞罗那临床肝癌（BarcelonaClinicLiverCancer，BCLC）指南为代表的欧美学界推荐索拉非尼作为这部分患者的标准治疗方式，但包括我国在内的亚洲国家，外科手术、肝动脉栓塞化疗、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗也获得了相当满意的疗效。

广东省抗癌协会肝癌专业委员会和广东省医学会肝胆胰外科学分会从现有循证医学证据出发，对目前已有的PVTT治疗手段以及肝癌治疗指南或规范中的相关内容进行综合分析，提出肝癌合并PVTT多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）综合治疗的广东专家共识。

证据级别和推荐强度

本共识中的循证医学证据和推荐强度均采用美国预防医学工作组（U.S.PreventtiveServicesTaskForce）的分级方法。

证据级别

I级证据：来自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；

II-1级证据：来自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；

II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；

II-3级证据：来自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；

III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

推荐强度

A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医师应当对适用的患者讨论该医疗行为；

B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医师应对适用的患者讨论该医疗行为；

C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医师不需要提供此医疗行为，除非存在个体性考虑；

D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医师不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；

I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医师应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

外科治疗

推荐1：以BCLC指南为代表的欧美国家肝癌指南中，肝癌合并PVTT患者被认为不适宜行外科手术切除（II-2，B），对这部分患者的治疗推荐的标准方案为索拉非尼（I，A）；

推荐2：美国国立综合癌症网络（NCCN）肝癌指南中，外科手术切除可以作为肝癌合并PVTT患者的治疗选择之一（II-1，B），部分患者可能从中获益；意大利肝脏研究协会提出的肝癌MDT诊断与治疗指南中，对于肝癌合并门静脉II、III级分支癌栓的患者，可以考虑行外科手术切除，但应由MDT仔细评估后决定（II-2，B）；

推荐3：亚太肝脏病学会（APSAL）推荐对于所有可切除的肝癌患者施行外科手术切除治疗，只要门静脉主干通畅，即使是双侧门静脉受侵犯，仍在推荐切除之列（II-2，B）；

推荐4：我国国家卫生和计划生育委员会医政司组织国内专家撰写的《原发性肝癌诊疗规范（年版）》中，以下情况，肝癌合并PVTT的患者可考虑行外科手术切除（II-2，B）：

（1）同时满足以下3点，推荐行姑息性肝切除联合门静脉主干切开取PVTT术：

①按原发性肝癌肝切除术适应证的标准判断，肿瘤可切除；

②PVTT充满门静脉主要分支和（或）主干，进一步发展，很快将危及患者生命；

③估计PVTT形成时间较短，尚未发生机化。

（2）如行半肝切除术，可开放门静脉残端取PVTT；

（3）如PVTT位于肝段以上的小门静脉分支内，可同时切除肝肿瘤和该段门静脉分支；

（4）如术中发现肿瘤不可切除，可在行门静脉主干切开取PVTT术后，行选择性TACE或门静脉插管化疗、冷冻或RFA等；

（5）合并下腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下切除肝肿瘤同时切开腔静脉取癌栓。

血管介入治疗

推荐5：NCCN肝癌指南中，对于肝癌合并PVTT的患者，主要PVTT形成或肝功能Child分级为C级是TACE的禁忌证，所有肿瘤都可受到栓塞（化疗栓塞、单纯栓塞、放射栓塞）影响，除非可进行超选择注射，化疗栓塞和单纯栓塞的相对禁忌证是患者TBil3mg/dL（II-1，B）；

推荐6：与BCLC、AASLD、EASL等欧美国家肝癌指南类似，APSAL肝癌指南推荐对于无法行外科手术切除，巨大和（或）多结节的肝癌，无血管侵犯或肝外转移者，TACE可作为一线治疗方案（II-1，B），门静脉主要分支的PVTT被认为是TACE治疗的禁忌证；

推荐7：我国《原发性肝癌诊疗规范（年版）》中，门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成者，仍可行TACE，而门静脉主干完全被癌栓阻塞，且侧支血管形成少则被认为是TACE的禁忌证（II-2，B）；

推荐8：肝癌合并PVTT的患者对钇-90微球经肝动脉放射栓塞（transcatheterarterialradiationembolization，TARE）耐受性良好，其疗效与TACE相当，TARE治疗不良反应发生率更低（II-1，B）；

推荐9：TACE联合索拉非尼治疗可改善肝癌合并PVTT患者的总体生存时间、疾病进展时间和客观缓解率（II-2，B），TACE联合索拉非尼能否成为这部分患者的标准治疗方案，尚需更大样本量的前瞻性临床随机对照研究证实；

消融治疗

推荐10：无水酒精注射治疗（percutaneousethanolinjectiontherapy，PEI）、RFA可能成为PVTT的治疗选择之一，目前的研究仅局限于个案报道，尚需进一步研究结果证实（II-3，C）；

推荐11：TACE联合RFA治疗肝癌合并PVTT疗效确切，安全可控，可作为治疗选择之一（II-1，B）；

放疗

推荐12：对于肝功能ChildA级的原发性肝癌合并PVTT和（或）下腔静脉癌栓（inferiorvenacavatumorthrombus，IVCTT）患者，放疗是有效的局部治疗手段之一，可延长患者的总体生存时间；可选择的放疗技术主要包括三维适形放疗（three-dimensionalconformalradiotherapy，3DCRT）、调强适形放疗（intensity-modulatedradiotherapy，IMRT）、体部立体定向放疗（stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）等（II-1，B）；

推荐13：对于肝功能ChildB级的肝癌合并PVTT患者，行放疗需十分慎重；ChildC级患者为放疗禁忌证（II-1，B）；

推荐14：放疗联合索拉非尼是否可以进一步提高肝癌合并PVTT的疗效，尚缺乏有力的循证医学证据支持，有待进一步研究结果证实（III，C）；

系统性治疗

推荐15：索拉非尼是目前各肝癌指南推荐的肝癌合并PVTT患者的标准系统性治疗方案，对肝功能ChildA级或B级，美国东部肿瘤协作组体力状态（easterncooperativeoncologygroupperformancestatus，ECOGPS）评分为0～2分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的患者推荐使用（I，A）；对于肝内病灶较局限的患者，TACE联合索拉非尼等局部治疗手段可明显改善患者生存（I，B）；

推荐16：对于不适合行索拉非尼治疗，且肝功能ChildA级或B级，ECOGPS评分为0～2分，无明显腹腔积液、消化道出血风险的肝癌合并PVTT患者可选择含奥沙利铂、5-氟尿嘧啶等全身化疗（II-1，B）；

推荐17：肝动脉灌注化疗（transarterialchemo-therapyinfusion，TAI）联合IFN-α可延长部分肝癌合并PVTT患者的生存时间，但不良反应较大，可根据情况选择使用（II-1，B）；

支持与对症治疗

推荐18：对于肝功能ChildC级，合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者，建议仅行最佳支持治疗（I，A）；

推荐19：肝衰竭建议采用内科保守治疗（III，C），不建议行人工肝、肝移植等治疗（I，A）；

总结及MDT综合治疗流程推荐

肝癌合并PVTT的治疗目前尚存在较大争议，新的循证医学证据还在不断出现和补充，但以下几点原则在临床实践中应引起重视：

（1）MDT是肝癌治疗的必然趋势，通过积极有效的综合治疗，肝癌合并PVTT患者仍有望获得相对满意的预后；

（2）目前在肝癌合并PVTT难以获得根治的条件下，应将延长患者总体生存时间作为疗效评价最重要的指标，在带瘤生存的同时，努力提高患者生命质量，预防并及时处理各种并发症；

（3）PVTT的治疗措施应与患者肝癌的全身治疗相适应，协调好针对PVTT的局部治疗和全身治疗的辩证关系，有效的局部治疗可为全身治疗创造条件，而重视全身治疗不等于忽视局部治疗。

肿瘤的MDT综合治疗模式日益成为趋势，肝癌的MDT一般包括外科、肝病科、肿瘤科、放疗科、影像科、介入科、病理科医师及护士等。MDT在考虑肝癌合并PVTT患者的治疗方案过程中，需综合评价的因素包括：患者的原发肿瘤、临床分期、PVTT的部位及范围、肝功能分级、ECOGPS评分、其他基础疾病，从而制订出符合患者实际病情的个体化综合治疗方案。流程推荐见图1。

根据肿瘤和PVTT的不同情况推荐初始的治疗方案见表1。

需要强调的是本共识推荐为初始治疗方案，任何单一的手段都不能视为唯一的治疗选择，如行外科手术切除后，应及时联合其他有效治疗手段；此外，在治疗过程中，还应不断观察治疗反应和疾病进展，及时预防可能发生的不良反应。

图解常见肝脏恶性肿瘤肝脏肿瘤包括原发或继发于肝脏的良恶性病变，最常见的组织类型为肝细胞癌，多数无症状肝脏肿瘤由影像学检查发现。今天先为大家图文讲解3种临床常见的肝脏恶性肿瘤。

（图为术中切除的巨块型肝癌，来自WikimediaCommons/HaithamAlfalah）

常见的肝脏恶性肿瘤

◇肝细胞癌（肝癌，最常见的原发性肝恶性肿瘤）

◇胆管癌

◇肝转移癌

◇肝母细胞瘤

◇肝血管肉瘤

常见的肝脏良性占位性病变

◇肝血管瘤（最常见的肝良性占位性病变）

◇肝腺瘤

◇肝局灶性结节性增生

肝细胞癌

（图为巨块型肝癌切面，来自达特茅斯医学院病理科AriefSuriawinata）

肝癌是最常见的原发性肝脏恶性肿瘤，在肝硬化等慢性肝脏疾病患者中高发。主要致病因素有病毒性肝炎（主要是乙肝、丙肝）、黄曲霉毒素等，其他危险因素还包括饮食污染、吸烟、酗酒等。

早期肝癌患者无明显临床症状与体征。一旦出现典型症状，往往已进入中、晚期。此时，病情发展迅速，约3-6个月，主要临床表现为：（1）肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。（2）食欲减退，腹胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等非特异性症状。（3）消瘦、乏力、发热、黄疸、牙龈或鼻出血。（4）伴癌综合征。

（图A来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad，图B来自WikimediaCommons/Nephron）

「上图A为肝癌术后标本。上图B为肝癌病理切片镜下观，整体可见肝细胞的排列杂乱，正常结构消失，核异型性明显。右上角的青色区域为肝纤维化，箭头所指为Mallory小体」

肝癌的预后较差，与预后相关因素主要有肝功能、肿瘤大小、肿瘤结节数目、包膜浸润、肝硬化程度、血管侵犯、手术切缘等。肝细胞癌中的一个特殊类型——纤维板层型肝癌的预后较好。

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

「上图A为肝脏CT平扫期，可见左肝类圆形巨大肿物。图B为肝脏CT动脉期，可见肿瘤血供丰富，强化强化。图C为肝脏CT静脉期，肿瘤造影剂排出速度较快，密度稍低。图D为肝脏MRI增强扫描，可见肿瘤外包膜，内部缺血坏死和门静脉分支受侵」

◆肝癌影像学检查主要包括超声、CT、MRI、肝血管造影和PET-CT等。

◆血生化检查主要有转氨酶（AST/ALT）、碱性磷酸酶（AKP）、乳酸脱氢酶（LDH）、胆红素、白蛋白，以及乙肝病毒5项定量等。

◆甲胎蛋白（APF）是最重要的肝癌特异肿瘤标志物，但要注意排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病。

所有的实体瘤中只有肝癌可采用临床诊断标准，因此确诊肝癌可无肝穿刺病理活检结果。

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

「图A中的星标代表肝硬化结节，图B是肝癌切除术后标本，注意肿瘤外层包膜较为完整」

能延长肝癌患者生存期的治疗手段主要有肝切除、肝移植、肝动脉内栓塞化疗、各种局部治疗和放疗等。具体治疗方式应根据肿瘤分期、肝功能、全身情况等酌情选择。手术切除仍是患者取得长期生存的重要手段，一般小肝癌（我国标准为单个癌结节最大直径≤3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm）的治疗效果较好。

肝功能是肝癌治疗的基础参考指标，合并肝硬化、肝功能差的肝癌患者预后不佳。

（图片来自hopkinsmedicine.org）

「上图为肝移植前后对比」肝移植可作为肝癌治疗的一种选择，但适应症标准较为严格。目前国际上多采用米兰标准，我国年提出的杭州标准在国际上率先引入肿瘤生物学特性和病理学特征，这是对以往局限于肿瘤形态学标准的巨大突破。杭州标准大大扩充了米兰标准纳入肝癌患者的范围，而且肝移植受者术后生存率满意。

胆管癌

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

「上图星标处为切除的胆管癌标本，可见肿瘤已经侵犯至肝内胆道，因此行肝切除术」

胆管癌最常见的组织学类型为腺癌，起源于胆管上皮细胞，其他病理类型还包括腺鳞癌、鳞癌、粘液腺癌等。胆管癌危险因素主要有胆管结石、胆管腺瘤、胆管乳头瘤状病、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎和肝硬化等。

胆管癌生物学恶性程度高，常在发现时已出现转移。根据肿瘤在肝内外胆道系统的不同位置可分为：

◆肝门部胆管癌（约50%）

◆肝内胆管癌（＜10%）

◆远端胆管癌（约40%）

（图A和B分别来自WikimediaCommons/Fidel22、Nephron）

「上图A为肝内胆管癌。上图B为胆管癌术后病例切片镜下观，图片下半部分星标周围可见明显的非典型腺样细胞排列杂乱，纤维结缔组织增生。箭头所指处为正常腺管结构」

根治性切除是唯一有希望治愈胆管癌的治疗方式。只要有根治性切除指征，病人全身情况能够耐受，无远处转移，均应积极行手术治疗，争取获得根治性切除。对有胆道梗阻而肿瘤不能切除的病人，可根据患者预期寿命选择置入胆道支架引流，或经皮胆道引流，或ERCP下鼻导管引流。

无法切除或有转移的胆管癌可以考虑新辅助化疗，可能使肿瘤降期，获得手术切除的机会。外放射治疗的效果不佳，可以考虑采用外放射控制病灶出血和局限性转移灶。现在认为胆管癌肝移植术前配合放化疗，可以显著提高移植术后病人长期存活率。

肝转移癌

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

「上图A和图C是肝转移癌术中照片，原发肿瘤分别为直肠胃肠间质瘤（GIST）和葡萄膜黑色素瘤。上图B是肝癌肝内转移卫星灶切面，图D是切除的黑色素瘤肝转移标本」

肝脏特殊的双血供系统使其成为重要的肿瘤转移靶器官之一，其中结直肠癌肝转移最为常见，约占所有肝转移性瘤的60-70%。除了多为胃肠外道肿瘤外，其他还有黑色素瘤、泌尿系统肿瘤、生殖系统肿瘤、乳腺癌、肺癌等。

从TNM分期的角度，肝脏转移意味着原发肿瘤直接进入晚期（IV期）。如何处理原发灶和肝转移灶，不同的原发肿瘤类型的治疗目标不同，应尽量给予病人最合理的检查和最恰当的综合治疗方案。以结直肠癌为例，手术根治性切除转移灶和原发灶是最理想选择，但切除顺序和辅助治疗要结合实际情况。其他包括微波消融、射频消融、冷冻治疗、肝动脉栓塞化疗等局部治疗也有相应的适用情况。

（图片来自罗杰威廉斯医疗中心AliAhmad）

「上图A为肝脏CT平扫期，箭头标示为肝转移瘤，与周围肝实质相比密度较低。上图B为动脉期，转移肿瘤血供较少，密度较低。上图C为静脉期，正常肝实质呈强化表现，与肝转移瘤低密度对比明显」

对于原发灶肿瘤已知的情况，CT、MRI及增强扫描诊断肝转移的特异性和敏感性较高，MRI对良恶性的辨别能力稍优于CT。术中超声对转移瘤的诊断敏感性很强，适合定位肿瘤。

图片来自WikimediaCommons/JensMaus

「上图为全身正电子发射断层显像（PET）的最大密度投影。结直肠癌患者接受静脉注射18F-FDG，1小时后18F-FDG在全身器官完成正常水平蓄积，开始PET检查。可见右上腹肝脏代谢明显异常增高，为结直肠癌肝转移」

转移性肝癌。CT增强示肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形强化，最外层密度又低于肝实质。

特此声明：以上资料来源于网络。

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