病历资料
患者，男，60岁，发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退。实验室检查发现胆红质明显增高，以直接为主，伴有转氨酶、转肽酶及碱性磷酸酶等增高。影像学检查(肝扫描、B超等)示“胰头肿大，结构紊乱”，各医院均诊断为胰头癌。
胃肠造影见十二指肠圈扩大，CT见胰头部有肯定的“占位性病变”。胰胆管造影显示:胰胆管梗阻，造影剂反流。符合胰头癌所见。
住院期间，患者突发消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。次日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡。
讨论
对本患者，主管医生认为诊断明确，处理无误。按常例与家属谈话，争取尸体解剖。家属同意尸解。
完全出人意外的是，尸解结果证明，病人并无胰头癌或其他肿瘤。于十二指肠后壁有一口小而深大的溃疡，慢性穿透至胰头部，引起该处化学性炎症。十二指肠溃疡内，有一动脉被腐蚀穿破，肠腔内有大量血液。脑组织无明显异常发现。
病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移。
提示
回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上，但被忽略了的重要情况。例如，报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻。经治医生及参加讨论的医生们似乎都特别重视“先进”的影像学检查，而忽视了实验室检查所见。
包括做胰胆管造影的医生，他的十二指肠镜当然从十二指肠通过。虽然可能由于溃疡部位较隐蔽、口小、有黏液附着等原因，不易看清，但也不能排除存在“先入为主”的影响，以致未能一步步仔细观察而“直奔”乏特壶腹。造影剂反流仅提示梗阻，原因可能有多种，并非一定是癌。在这方面，医生们的思路显然比较局限。
最重要的是，病人主要存在的溃疡病，是一种完全可望治愈的疾病。可以设想，如果未做任何检查，前来急诊，医生对于这种原因不明的消化道出血患者，可能采取剖腹探查手术。从而比较顺利地使他得到满意疗效，免于死亡。仅仅是因为影像诊断一再提示胰头癌，才使外科医生对手术产生了顾虑，而内科医生也因此没有提出手术的要求，以致丧失了治病救命机会。
是否可以说这完全是影像科室的误导呢？影像科室虽然有一定的责任，但他们主要是报告影像所见，不大了解临床情况。关键在于主管医生应结合临床，来衡量那些报告的可信程度，分析它的意义。就像医学前辈陶桓乐教授当年指出的：医生要善于应用各种诊疗手段，但是，医生决不能成为它们的奴隶。
先进仪器应该能够有助于医生的临床思维，提供更加客观的影像或数据，弥补医生直接诊断之不足，从而提高诊疗水平。但从这个病例看，由于医生没有很好地分析思考，影像检查所见反而成了束缚医生思维的框框，起了消极作用。这种教训，是值得认真吸取的。
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