外科学第四十章胆道疾病

第四十章——胆道疾病

胆道疾病的特殊检查

1)超声检查

a)诊断胆道结石

b)鉴别黄疸原因

c)诊断其他胆道疾病

2)放射学检查

a)腹部平片

b)静脉法胆道造影

c)经皮肝穿刺胆管造影

d)内镜逆行胰胆管造影

e)书中及术后胆管造影

f)核素扫描检查

g)胆道镜检查：术中、术后

h)CT、MRI或核磁共振胆胰管造影

胆石病

胆石病包括发生在胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。

3.胆囊结石的分类

胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结实和黑色素结石。

4.胆囊结石的临床表现

1）胆绞痛

2）上腹隐痛

3）胆囊积液

4）其他：黄疸等

5.胆囊结石行腹腔镜胆囊切除的特点

腹腔镜胆囊切除具有恢复快、损伤小、疼痛轻、瘢痕不易发现等优点

6.胆囊结石的手术指征

1）结石数量多及结石直径≥2~75px

2）胆囊壁钙化或瓷性胆囊

3）伴有胆囊息肉＞25px

4）胆囊壁增厚（＞75px）

5）儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术

7.行胆囊切除时，应同时行胆总管探查术的情况

1）术前病史、临床表现或影像检查提示胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作、胆管炎、胰腺炎

2）术中正式胆总管有病变

3）胆总管扩张直径超过25px，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒

4）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管

8.胆外胆管结石的分类

肝外胆管结石分为原发性结石和继发性结石

9.胆外胆管结石的临床表现

可有典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸

10.胆外胆管结石的治疗

1）非手术治疗

抗生素

解痉

利胆

纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用场外营养

护肝及纠正凝血功能异常

2）手术治疗

胆总管切开取石、T管引流术

胆肠吻合术

11.急性胆囊炎的病因

1）胆囊管梗阻

2）细菌感染

12.急性胆囊炎的临床表现

1）上腹部疼痛

2）消化道症状：恶心呕吐、厌食、便秘

3）中毒症状：发热（寒战）

4）黄疸

5）体格检查：右上腹胆囊区有压痛，有些病人可触及肿大而有压痛的胆囊，Murphy征阳性

6）并发症：并发胆囊穿孔可导致急性弥漫性腹膜炎

13.急性胆囊炎的治疗

原则上应争取择期手术

1）非手术治疗：也可作为手术前的准备。方法包括禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡。抗感染。需合并用解除痉挛止痛、消炎利胆药物。

2）手术治疗：发病在48~72小时内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者

胆囊切除术

部分胆囊切除术

胆囊造口术

超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术

14.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现

腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制，称为Reynolds五联征。

15.急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗：原则是立即解除胆道梗阻并引流

1）非手术治疗

维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用晶体液扩容外，应加入胶体液

联合应用抗生素

纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡

如短期时间治疗后病人仍不见好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应药物，吸氧纠正低氧状态

经上述治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时紧急行胆道引流治疗

2）紧急胆道减压引流

胆总管切开减压、T管引流

ENBD

PTCD

3）后续治疗

16.胆囊癌的Nevin分期

Ⅰ期：黏膜内原位癌

Ⅱ期：侵犯黏膜和肌层

Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层

Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结

Ⅴ期：侵犯或转移至肝及其他脏器