第十五节肝性脑病病人的护理
一、病因和发病机制
1．病因：肝炎后肝硬化是最常见的原因。
2．发病机制：氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素，可通过血脑屏障干扰大脑能量代谢。
二、临床表现
主要是意识障碍、行为失常和昏迷。
分期
表现
扑翼样震颤
脑电图
前驱期
欣快、淡漠
有
正常
昏迷前期
嗜睡
有
异常
昏睡期
昏睡，可唤醒
有
异常
昏迷期
昏迷，不可唤醒
无
异常
注：扑翼样震颤，为肝性脑病特征性体征。
三、治疗要点
1．去除诱因。
2．减少肠内氨的生成与吸收：①灌肠或导泻：可用生理盐水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌肠；②抑制肠道细菌，减少氨的生成，常用新霉素、甲硝唑等；③乳果糖降低肠道pH，抑制肠道细菌生长，并可减少氨的吸收；。④益生菌制剂：维护肠道正常菌群。
3．促进体内氨的代谢：静脉滴注谷氨酰胺、支链氨基酸混合液。
四、护理措施
1．去除和避免诱发因素：①上消化道出血为最常见的诱因，用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，忌用肥皂水；②避免快速利尿和大量放腹水；③避免应用催眠镇静药、麻醉药，如吗啡、水合氯醛、哌替啶等；④防止及控制感染；⑤保持排便通畅。
2．用药护理：新霉素可出现听力或肾损害；乳果糖可引起腹胀、腹绞痛、恶心、呕吐。
3．昏迷病人的护理：取仰卧位，头偏一侧。
4．饮食护理
（1）给予高热量、低脂饮食，每天入液量≤ml，肝硬化腹水病人以尿量加ml为标准。
（2）蛋白质的摄入：①急性期首日禁蛋白饮食；②慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要；③摄入量为1～1.5g/（kg·d）。④植物和奶制品蛋白优于动物蛋白。
（3）不宜用维生素B6。
第十六节胆道感染病人的护理
一、急性胆囊炎
表3-9急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎比较
急性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
病因
胆囊管梗阻，细菌感染
胆道梗阻：原因为胆总管结石；
细菌感染多为肠道细菌
症状
饱餐、进食油腻食物后右上腹阵发性绞痛，放射至右肩
腹痛、寒战高热、黄疸、休克及神志改变，称为Reynolds五联症
体征
右上腹压痛，Murphy征阳性为典型体征
体征腹部压痛，腹膜刺激征，肝压痛和叩击痛
检查
首选B超
1．治疗要点
（1）非手术治疗：禁食、解痉、输液、抗感染、营养支持、纠正水电解质及酸碱代谢失调等。
（2）手术治疗：为主要治疗手段。
2．护理措施：见于胆囊结石LC术护理。
二、急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）
1．治疗要点：立即解除胆道梗阻，降低胆道压力并引流。
2．护理措施：见于胆管结石胆总管切开减压、T管引流术护理。
第十七节胆道蛔虫病病人的护理
临床表现为突发剑突下方钻顶样绞痛。B超为首选检查方法。可服用驱虫药治疗：驱虫药应于清晨空腹或晚上临睡前服用。
第十八节胆石症病人的护理
我国胆石症以胆囊的胆固醇结石为主。
一、胆囊结石
表3-10胆囊结石和胆管结石比较
胆囊结石
胆管结石
症状
胆绞痛（典型）：饱餐、进油腻后右上腹阵发性疼痛
肝外胆管结石梗阻：Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）；
肝内胆管结石可出现黄疸
检查：首选B超
治疗
胆囊切除术是最佳选择，首选腹腔镜胆囊切除术（LC）
肝外胆管结石：首选胆总管切开取石、T管引流术；
肝内胆管结石：肝切除术常用有效
1．术前护理：LC术前应用肥皂水清洗脐部，进行呼吸道准备，戒烟。
2．术后护理：术后禁食6h。术后24h内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。
二、胆管结石
1．术前护理
（1）诊断明确且剧烈疼痛者，可给予解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛。
（2）给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素饮食。
2．术后护理
（1）营养支持：术后禁食、胃肠减压。胃管拔除后由无脂流质逐渐过渡至低脂饮食。
（2）T管引流：目的是引流胆汁和减压；引流残余结石；支撑胆道。
1）妥善固定。
2）加强观察：术后24h内引流量约～ml。胆汁过多，提示胆道下端有梗阻；胆汁浑浊，考虑结石残留或胆管炎症未被控制。
3）保持引流通畅：必要时用生理盐水低压冲洗。
4）预防感染。
5）拔管：若引流胆汁色泽正常，量减少，术后10～14天，夹管1～2天；夹管期间无发热、腹痛、黄疸等症状，经T管作胆道造影，后持续引流24h以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48h，病人无不适可拔管。
（3）并发症：①出血；②胆瘘：腹腔引流液呈黄绿色胆汁样。
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