肝内胆管细胞癌的PETCT检查

病史及检查目的：

患者男性，50岁。1周前受凉后出现发热，多在夜间发热，体温37.4℃，伴胸闷、腹胀不适。

既往史、个人史、体格检查均无特殊。

实验室检查：

生化全套：丙氨酸氨基转移酶：75IU/L（0-40）；天冬氨酸氨基转移酶73IU/L（0-42）；总蛋白定量：52g/L（60-80）；白蛋白定量:29g/L（35-55）；直接胆红素：11.67μmol/L（0-7.0）；碱性磷酸酶：IU/L（40-）

肿瘤标志物：血清骨胶素49.52ng/ml（0-3.3）；甲胎蛋白ng/ml（≤7.0）；癌胚抗原6.51ng/ml（5.0）；CA-.5U/ml（35.0）；CA-.6U/ml（27.0）

腹部增强CT：肝实质弥漫性强化减低，肝内多发大小不等斑片状更低强化灶，边界不清，较大范围位于肝右叶S7段，动脉期轻度强化，门脉期与延迟期呈渐进性强化。下腔静脉肝段受压。肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结。

18F-FDGPET/CT检查所见：

肝实质密度不均匀减低，可见多发结节状或团片状更低密度影，边界不清，多位于肝周，最大者位于肝右叶，放射性摄取不均匀增加，SUVmax=13.3。肝门区、胰头周围、腹主动脉及下腔静脉周围可见多发大小不等淋巴结，短径分布在0.4cm-1.6cm，较大者呈高度放射性浓聚，SUVmax=14.4。双肺多发结节，直径0.2cm-0.7cm不等，部分较大者可见放射性摄取，SUVmax=3.0。右侧胸腔、腹、盆腔见液体密度影。

检查意见：

肝内多发结节状或团片状葡萄糖代谢增高灶，腹腔多发高代谢淋巴结，双肺多发结节，考虑肝恶性病变伴多发肝内转移、腹腔淋巴结转移及双肺转移。右侧胸腔及腹、盆腔积液。

图1：a腹部CT平扫，肝实质弥漫性强化减低，肝内多发大小不等斑片状更低强化灶，边界不清，较大范围者位于肝右叶S7段。b、c、d增强CT，肝右叶病灶动脉期轻度强化，CT值33HU（b），门脉期与延迟期渐进性强化，门脉期（c）CT值44HU，延迟期（d）CT值51HU。

图2-4：PET/CT显像

图2：肝实质密度不均匀减低，多发结节状或团片状更低密度影，边界不清，放射性摄取不均匀增加。

图3：肝门区及腹主动脉旁肿大淋巴结，呈不同程度放射性浓聚。

图4：双肺多发结节，较大者可见放射性摄取。右侧胸腔积液。

诊断：依据超声引导下肝穿活检，发现腺癌细胞，考虑中分化胆管细胞癌。

诊断依据：

本病例患者症状为非特异性表现，PET/CT显示肝内多发低密度灶伴葡萄糖代谢增高，腹腔多发肿大淋巴结伴代谢增高，同时双肺可见多发结节，多项血清肿瘤标志物升高，首先考虑转移性病变。但是PET/CT全身显像未见到其他部位的原发病灶，提示肝原发恶性肿瘤伴肝内多发转移的可能。而肝原发肿瘤，常见的是肝细胞肝癌，其次为胆管细胞癌，比较少见的间叶组织来源恶性肿瘤。患者PET/CTFDG摄取显著升高，呈花环状或结节、团块状增高，更符合胆管细胞癌或恶性程度高的低分化肝细胞癌的摄取程度，结合患者临床资料，既往无肝炎、肝硬化病史，血清直接胆红素升高，增强CT肝脏病灶的增强方式更符合胆管细胞癌“动脉期薄环状强化表现，门脉与延迟期则呈渐进性向心性强化”的强化特征，综上考虑为肝内胆管细胞癌。

该患者多项血清肿瘤标志物升高，特别是CA-及AFP均显著升高，对鉴别胆管细胞癌或肝细胞癌容易引起混淆。既往的研究显示肝癌患者血清AFP及CA-水平均明显高于肝良性疾病患者，且两者在不同组织类型的肝癌中表达具有明显的病理倾向性。AFP在肝细胞癌中表达明显高于肝内胆管细胞癌，相反CA-在肝内胆管细胞癌中表达明显高于肝细胞癌患者。但也有个别病例报道显示，AFP在肝内胆管细胞癌患者中也会升高[1]。

病例相关知识：

1.肝内胆管细胞癌（ICC）：为左右肝管汇合部以上的胆管上皮细胞癌变引起的恶性肿瘤，恶性程度高、症状较隐匿、预后较差。病因主要有肝内胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性肠道感染以及胆汁滞留等因素导致胆管壁的慢性炎症、病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎导致胆管进行性破坏，并最终导致肝硬化和肝衰竭、寄生虫感染等[2]。ICC的大体形态分为肿块型、管周浸润型和管内生长型三种类型。最为常见的为肿块型，占ICC的60%～80%；管周浸润型占15%～35%，可沿胆管系统和门静脉系统弥漫性浸润，从而导致胆管狭窄和周围胆管扩张；管内生长型占8%～29%，多表现为乳头状、息肉状或颗粒状生长，沿胆管表浅蔓延。ICC的组织学病理类型包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等多种类型，大多数为不同分化程度的腺癌，可分为高、中、低分化。

2.鉴别诊断：当发现肝内多发病灶且伴有腹腔淋巴结及双肺转移，血清多项肿瘤标志物升高时，应首先考虑除外转移性病变，然而，当PET/CT排除了其他部位的原发病灶时，则提示肝内原发恶性肿瘤可能性大，此时则要考虑肝内胆管癌与肝细胞肝癌（HCC）的鉴别。典型的ICC与典型的HCC在临床、病理及影像学表现上均有明显的区别。从临床及病史方面，HCC与慢性乙肝、肝硬化关系极为密切．大多合并肝硬化．AFP呈阳性；而ICC的发生很少合并肝炎和肝硬化，AFP呈阴性。影像学表现上：（1）ICC的典型表现为肝内低密度灶，多呈浸润性生长，病灶边缘相对模糊，易侵犯门静脉分支，累及附近组织，导致卫星灶形成，融合后便形成分叶状肿块；而HCC则多呈膨胀性生长模式，易形成纤维包膜，分界较为清晰，CT检查形态多为类圆形，少见分叶，低分化HCC患者恶性程度高，侵袭性越强，可表现为膨胀、侵袭相结合的生长方式，同时可表现为分叶状，需引起重视。（2）肝内胆管扩张为ICC常见CT征象，而低分化HCC因呈膨胀性生长模式，扩张胆管常见于肿瘤主体周围，且管壁相对光滑，因此少见肝内胆管扩张征象，可作为两者鉴别诊断的依据。（3）增强CT可见ICC缺乏血供特点，动脉期呈薄环状强化表现，门脉、延迟期则呈渐进性向心性强化特征，部分常可见卫星灶、肝包膜内陷、淋巴结转移及肝叶萎缩等表现[3]；而HCC则通常以动脉期显著增强及“快进快出”为典型影像学特点，但其强化程度受病变分化程度的影响，一般分化程度越高者，强化越明显，反之，则强化程度降低。（4）ICC易转移至肝门和腹膜后淋巴结．而HCC更易形成门脉癌栓。

3.18F-FDGPET/CT用于ICC的诊断：Kim[4]研究报道，PET/CT诊断ICC的敏感度、特异度、准确度分别为84.0%、79.3%、82.9%。典型的ICCFDG摄取呈花环状或结节、团块状增高。另外ICC的灵敏度较高可能与肿瘤大小有关,ICC经常体积比较大。但也有研究报道，胆道的良性狭窄、硬化性胆管炎，胆管腺瘤、肝脓肿、肝炎性肉芽肿、内镜检查等医源性创伤都会引起PET/CT诊断的假阳性，而较小的（直径小于1cm）的ICC易漏诊,产生假阴性[5]。ICC18F-FDGPET/CT显像多呈高代谢灶，且平均SUV值要高于HCC的程度[6]，有人认为，包膜葡萄糖转运蛋白-1在ICC高度表达，己糖激酶几乎不表达，而HCC则相反，这是二者SUVmax差别的本质原因[7]。值得注意的是，PET/CT中上分化好的HCC其FDG摄取不高，容易与ICC鉴别，但分化差的HCCFDG摄取亦可明显增高，此时与ICC鉴别困难。

小结：

肝原发恶性肿瘤最常见的类型为肝细胞肝癌，其次是胆管细胞癌，典型的ICC与HCC在临床、病理及影像学表现上均有明显的区别。但是低分化HCC与ICC在影像表现方面仍存在鉴别困难的情况，需予以注意。