医院功能科广东惠州
摘要目的：探讨彩超引导下经皮肝穿刺胆管引流术治疗梗阻性黄疸的临床价值。方法：梗阻性黄疸80例患者在彩超引导下行PTCD,置管90根,观察置管情况,治疗前后谷丙转氨酶（ALT）,肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平变化和并发症。结果：PTCD80例,1次成功率95.5%,2次成功率%;引流管放置时间5～15d;并发症4例（5.0%）;术后ALT含量（85.33±32.78）U/L,明显低于术前（.60±.56）U/L（t=2.,P〈0.01）;术后TNF-α含量（.32±19.59）pg/mL与术前（.58±19.95l）pg/mL无显著性差异（t=1.,P〉0.05）。结论：彩超引导下PTCD是治疗梗阻性黄疸最为有效的方法。
关键词:彩色多普勒超声;经皮经肝胆管引流术;梗阻性黄疸
Doi：10./j.issn。5-..07.
中图分类号：R.4＋3
文献标识码：A
超声引导下经皮经肝胆管引流(PTCD)是对恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸的姑息性治疗,对估计有切除可能的恶性肿瘤梗阻引起的黄疸术前准备所行的一种有效方法[1],具有手术简捷、患者痛苦小、感染率低等优点。本文用彩超引导对80例肿瘤致梗阻性黄疸患者行PTCD治疗,现报告如下。
资料和方法
1、一般资料男87例,女50例;年龄48～79岁,平均56岁。其中肝外胆管下段梗阻(壶腹、十二指肠、胆总管)40例,上段(肝总管、左右肝管)97例。其中,胆道结石10例,胆囊癌、胆管癌、肝转移癌引起的恶性阻塞性黄疸共例。全部患者经彩超、CT、MR检查提示阻塞性黄疸,肝内、外胆管中重度扩张。
2、方法使用仪器为美国ATL-HDI彩色超声诊断仪,3.5MHz扇扫探头。根据临床需要分为长期留管或临时留管,根据需要选择不同引流管,术前常规彩超扫查肝胆,确定穿刺部位,常规消毒铺巾,穿刺点以2%的利多卡因局部麻醉后,以小尖刀做3～5mm切口,用扩皮针扩开皮肤、皮下,特别是肌间筋膜,在彩超引导下,将带管针经皮经肝穿刺进入预选胆管内，确定针尖进入胆管后，拔出针心，胆管压力高时胆法即刻涌出或用5．0mL注射器轻轻抽吸有胆汁流出，随即缓慢撤除钢针，送人引流管，超声可显示引流管细“=”状光带反射。
如用套针或深静脉留置导管则用PTC针刺人目标胆管内，撤除针心，随即置入“J”型诱导钢丝，拔除PTC针，再将引流管沿导丝逐步插入肝内胆管，撤除钢丝，当确定引流通畅后，用细线将引流管缝合固定在皮肤上。
3、观察指标置管情况，治疗前后ALT，TNF-α水平变化，并发症。
4、统计学处理采用SPSSIO．5统计软件。数据用-×±S表示。组间比较采用t检验。P0．05为差异有统计学意义。
结果
1、PTCD置管情况彩色多普勒超声引导下行PTCD80例，置管9O根，1次成功率95．5％，2次成功率％。穿刺深度3．5～8．0eln(目标胆管距皮距离)，左肝内置管50根，右肝内置管4O根。目标胆管选择：左肝外侧叶下段三级胆管6O根，有前叶上段支三级胆管15根，右前叶二级胆管15根。术后24h，胆汁引流量—mI，引流管放置时间5～15d。术后第2d开始，所有患者黄疸开始有不同程度的下降，临床症状逐渐减轻。
2、治疗前ALT，TNF-α水平变化术后ALT含量(85．-32．78)U／L，明显低于术前(．60±．56)U／L(t=2．，P0．01)；术后TNF-α含量(．32±19．59)pg／mL与术前(．58±19．)pg／mL无显著性差异(￡=1．，P0．05)。
讨论
阻塞性黄疸由于胆汁淤积，导致特异性和非特异性细胞免疫功能的损害，尤其是对高龄患者和肿瘤广泛转移的阻塞性黄疸患者，其危害更大[2]。近年来开展的超声引导下PTCD术，能克服在X线下进行PTCD的盲目性，可避免大血管损伤，操作者及患者均可避免x线长时间的照射而且定位准确、费时少、成功率高，可监控PTCD的全过程[3]。PTCD可以减低胆管内压力，使肝细胞功能及库普弗细胞功能有所恢复，可以使含有大量内毒素的胆汁引流至体外，减轻机体的内毒素血症，从而不同程度地减少了阻塞性黄疸患者肝肾综合征、心功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生[4]。PTCD根据临床不同用途分为长期留管或临时留置。临时留置多为术前退黄、胆管减压，改善患者一般情况，为手术创造条件，时间3～14d，建立体外胆汁通道，延长患者生命，改善生存质量。本文结果表明，术后AIJrr含量(85．-32．78)U／I，明显低于术前(．-．56)U／L(t：2．，P0.01)，这是由于肿瘤压迫、侵犯胆管，致胆汁排出受阻，胆管内力增高，结合型胆红素进入血窦，同时由于肝细胞功能损害而不能充分摄取、运载和酯化非结合胆红素，胆汁不能进入肠道，胆盐对肠道细菌繁殖的抑制作用和对内毒素的中和降解作用降低，使肠道细菌过度繁殖，产生大量内毒素，导致血液胆红素明显升高[5]。
PTCD并发症的防治：(1)出血：黄疸患者由于肝功能受损，凝血机能有不同程度减低，术前常规要查凝血机制，胆道出血的发生率在3％～4．4％[6]，是引流管沿导丝进入胆管腔时损伤了胆管内皮或门静脉，一般发生在术中和术后6h，处理并发症时，主要应对胆管血瘘，只要将引流管向外退出I．0～1．5em，夹闭导管12～24h或时间更长些，开放导管时用甲硝唑注射液适量冲洗后，可继续保持胆汁引流[7]，若出血较多，可能误入门静脉，需撤管重置，术后常规给予止血药。(2)感染：多发生在置管后数周或多次置管后，造成胆道感染的细菌以G一杆菌为高，其中大肠杆菌最常见，绿脓杆菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧杆菌亦可见，也可混合感染[4]，临床出现发热、寒战、高热、白细胞增高的一系列症状，重者出现肝脓肿或败血症，因此，在恶性阻塞性黄疸患者引流管长期留置时，应定时更换引流管、引流袋，医院做胆管冲洗，同时防止胆汁逆流，适当的应用抗菌素也非常必要。(3)胆汁漏：常见于引流管近期脱落或反复穿刺所致，一般在上腹或左上腹形成包裹，并逐渐增大，可以在超声引导下置管引流，对于晚期患者可长期放置。
要提高PTCD穿刺术的成功率和引流效果应注意以下几点[8]：
选择适宜穿刺的胆管，要求胆管扩张明显并有一定长度，以便置管后不易脱落；
穿刺针插入后抽吸胆汁量不应过多，以免胆汁抽出后胆管内压降低，局部胆管回缩而影响引流管的置入；
穿刺针人胆管时与胆管的夹角不宜过大，应在45度左右，以免贯穿胆管壁而导致胆漏；
一次穿刺不成功时，不能在同一点反复穿刺，以免损伤。
参考文献
[1]张炜炜，仇毓东，孔文韬，等．超声引导下PTCD治疗梗阻性黄疸[J]．肝胆外科杂志，，14(2)：l15—．
[2]袁烨，沈丰，成建平，等．经皮经肝穿刺胆道引流术治疗晚期癌症所致阻塞性黄疸30例临床分析[J]．南通医学院报，2，24(2)：—．
[3]张良西，胡向东，张义胜，等．超声引导下经皮肝穿置管引流术治疗恶性阻塞性黄疸的价值[J]．中国超声诊断杂志，2，5(7)：～．
[4]王建宏，李叶阔，郭悦，等．超声引导经皮肝穿刺胆管引流术的临床应用[J]．中国超声医学杂志，，17(7)：～．
[5]QianXJ，ZhaiRY，DaiDK，eta1．Treatmentofmalignantbiliarobstructionby北京白癜风医院哪家专业海口治白癜风最好的医院
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