医院消化科的马雄教授就年欧洲肝病学会（EASL）最新发布的原发性胆汁性胆管炎（PBC）诊治指南进行了解读。马教授首先解读了EASL指南关于胆汁淤积的诊断，马教授指出当我们遇到一个临床生化指标提示胆汁淤积的情况时，应当进行详细的病史问诊和体格检查，超声作为一线的非侵入性的影像学方法，比较容易区分肝内和肝外的胆汁淤积，比如总胆管或胰腺胰头占位等肝外胆汁淤积的情况。对于不明原因胆汁淤积的情况，推荐进行免疫荧光筛查抗线粒体抗体以及PBC特异的抗核抗体。同时推荐做磁共振胰胆管成像进行排查。超声、内镜也可以替代MRCP对于远端的胆总管进行评估，如果上述血清学和影像学方法仍不能进行诊断，推荐进行肝活检。必要时也应做基因筛查。
马雄教授指出，PBC早期主要是以非化脓性的胆管周围炎为主要的组织学特征，真正的肝硬化形成其实是PBC的晚期阶段，因此年国际小组对PBC命名进行修正，由原来的原发性胆汁性肝硬化--primarybiliarycirrhosis更改为原发性胆汁性胆管炎--primarybiliarycholangitis，但仍保留PBC这一缩写不变。原发性胆汁性胆管炎主要影响肝内小叶间胆管，也是胆道束受伤的地方，这一疾病发病率正在逐年上升。
本次EASL最新指南也专门给出了PBC的发病机制图。马教授指出，PBC的发病机制中最关键的是胆管上皮细胞的自身免疫反应，胆管数量的逐步下降，纤维化逐渐加重，胆红素一般在第四期时才会有明显的上升。马教授指出PBC与其他自身免疫性疾病一样是遗传易感的个体在环境因素的诱发下发生的异常的自身免疫反应。PBC是一类女性高发的疾病，我国的流行病学调查发现女性男性比例为9:1。
PBC诊断，指南推荐：
EASL推荐排除全身性疾病的成年胆汁淤积患者，可以依据ALP升高和AMA滴度＞1:40诊断PBC（III，1）。
EASL推荐在正确情况下，特异性ANA免疫荧光（核点型和核周型）或ELISA结果（sp，gp）的胆汁淤积患者可以诊断为AMA阴性PBC（III，1）。
EASL不推荐进行肝活检来诊断PBC，除非不存在PBC特异性抗体，或怀疑合并AIH或NASH以及其他（通常是全身性的）合并症（III，1）。
单独AMA反应不足以诊断PBC。EASL推荐，对肝脏血清检查正常的AMA阳性患者进行随访，每年对肝脏疾病进行生化评估（III，1）。
马教授强调本次指南虽然提到单独的抗线粒体抗体阳性不足以诊断PBC，需进行长期随访进行生化学评估。但在临床实践中，医院40例抗线粒体抗体、M2抗体阳性但是碱性磷酸酶正常的病例中，2/3的病例肝穿结果可见明显的胆管炎症，这一比例还是很高的，需要引起重视。而来自法国的研究针对抗线粒体抗体阳性但未确诊PBC的患者发现，这一人群的预后比正常人群差，5年PBC发病率为16%。
PBC风险分层，指南推荐：
PBC的治疗宗旨是预防肝脏末期并发症并治疗相关症状。（III，1）。
对所有患者进行发生进展期PBC的风险评估（III，1）。
发生PBC并发症的风险最大的患者是对治疗生化应答不充分和肝硬化的患者（II-2,1）。
应认识到对治疗生化应答不充分的最严重危险因素是诊断年龄较小（例如，＜45岁＝和晚期阶段（III，1）。
在基线时和随访期间使用非侵入性检测（胆红素、碱性磷酸酶、AST、白蛋白、血小板计数和弹性成像）来评估所有患者的疾病阶段（III，1）。
血清胆红素和ALP升高可作为PBC患者结局的替代标志物，常规生物化学和血液学指标应巩固临床方法对个体疾病进展风险进行分层（II-2,1）。
ALP＜1.5ULN、胆红素正常的早期PBC患者接受UDCA治疗一年后的无移植生存率与对照健康人群无显着差异（II-2,1）。
使用弹性成像和风险评分（如GLOBE和UK-PBC评分）有助于更好地界定患者未来出现晚期肝病并发症的个体风险（III，1）。
马教授指出，PBC的危险分层有巴黎1，巴黎2，鹿特丹，多伦多，巴塞罗那等标准，最近提出的UK-PBCRiskScore和GLOBEScore连续性积分系统有更高的预测价值，这两个评分系统在中国患者中同样是用，尤其是抗gp阳性的患者。
常规PBC治疗，指南推荐：
所有PBC患者应以口服UDCA13-15mg/kg·d作为一线药物治疗（I，1）。
尚未公布布地奈德（用于非肝硬化患者）、苯扎贝特以及两者联合UDCA的III期随机试验数据；EASL目前针对治疗方案未作出推荐（II-2,2）。
妊娠PBC的治疗，指南推荐：
所有怀孕患者进行专家咨询以指导治疗，值得注意的是非肝硬化PBC患者一般能够耐受妊娠，EASL建议在妊娠期间可继续使用UDCA。瘙痒管理很重要，可能需要专家意见，指出妊娠晚期已有专家使用利福平（III，1）。
肝硬化患者妊娠期间发生母体和胎儿并发症的风险较高。EASL推荐对患者进行孕前咨询和相关专家监测（III，1）。
自身免疫性肝炎特点的PBC，指南推荐：
约10%的PBC患者可能出现AIH的临床表现，大多数情况下同时存在，但有时甚至在PBC诊断后数年出现。EASL推荐在确认AIH特征时必须进行肝活检，ALT和/或IgG不成比例升高患者也可考虑肝活检（III，1）。
除了UDCA外，伴有PBC和AIH典型特征的患者可能受益于免疫抑制治疗。EASL推荐严重界面肝炎患者进行免疫抑制治疗，中度界面性肝炎患者可考虑。EASL推荐询问并告知患者免疫抑制治疗的副作用（III，2）。
PBC症状与肝外表现的处理，指南推荐：
评估所有患者的症状，特别是瘙痒、干燥和疲劳。尽管终末期肝病与进行性症状负担相关，但症状的严重程度与PBC的疾病阶段不一定相关（III，1）。
尽管具有局限性但考虑到安全性,仍推荐消胆安作为治疗瘙痒症的一线治疗，应注意避免与其它药物相互作用（II-2,1）。
利福平作为瘙痒症的二线治疗药物，剂量为每天mg-mg。因为潜在的肝毒性，EASL推荐在初次使用后（药物开始后6和12周）和剂量增加后监测肝脏血清学检查，如果观察到肝毒性，应停药（II-2,1）。
寻求和治疗疲劳、贫血、甲状腺功能减退和睡眠障碍相关和替代病因（III，1）。
建议疲劳患者开发的应对策略，包括社会隔离障，但可复合疲劳效应（III，2）。
干燥症状可显著降低患者的生活质量；可考虑转诊至专科临床医生（III，1）。
无论疾病严重程度如何，具有耐药症状的患者应转诊进行专科治疗（III，1）。
并发症的管理，指南推荐：
注意所有PBC患者的骨质疏松症的风险（III，1）。
作为评估骨质疏松症风险的一部分，考虑在初诊和随访时使用DEXA来评估骨密度（III，1）。
根据当地情况，建议PBC患者补充钙和维生素D(III,2)。
双膦酸盐用于PBC患者安全有效，但骨质疏松症骨折风险明显升高，EASL推荐静脉曲张患者慎用。EASL建议按照特定的骨质疏松指南进行治疗（II-2,1）。
PBC患者可能发生脂溶性维生素吸收不良，特别是长期黄疸的患者。应基于个体因素进行补充（III，2）。
高脂血症是胆汁郁积的一个特征，没有实质证据支持PBC患者心血管疾病的风险升高。对PBC合并代谢综合征（高胆固醇、低HDL胆固醇和高LDL胆固醇）的亚组患者中，推荐在个案基础上采用降低胆固醇的药物治疗（III，2）。
EASL推荐，Baveno-VI关于静脉曲张筛查和管理的指南同样适用于PBC患者（III，2）。
EASL推荐针对疑似肝硬化患者，按照EASL指南进行HCC监测（III，2）。
出现肝硬化并发症（例如胆红素值持续升高＞50mmol/L或3mg/dl或MELD＞15）或者药物难以控制的严重瘙痒的患者，考虑进行肝移植评估。（II-2,1）。
针对肝移植后经证实复发或可能复发的PBC患者，UDCA的使用安全且可改善肝脏生物化学（II-2,2）。
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（采风小组报道：陈利文，闫蕾，周天慧，孙烨，曹竹君，任佩佩，莫瑞东）
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