适宜技术全科医师实用技能系列20

基层医邦导读

溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,病变主要发生于结肠和直肠,累及黏膜和黏膜下层。临床表现有腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。基层医邦结合《全科医师实用手册》，从溃疡性结肠炎的概念、诊断要点、处理要点、健康指导等方面进行了讲解。

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎,病变主要发生于结肠和直肠,累及黏膜和黏膜下层。临床表现有腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重。病程迁延反复,呈慢性过程。女性略多于男性,各年龄均可发病,发病高峰在20-40岁。

溃痛性结肠炎病因不明,主要与兔疫、遗传、感染、精神神经因素等相关。

1.免疫是近年最受的因素,有以下临床证据：

(1)临床表现:本病常伴有虹膜睫状体炎、结节性红斑、系统性红斑狼疮(SLE)、自身免疫性溶血性贫血等自身免疫性族病,且对肾上腺皮质激素治疗较敏感。

(2)体液免疫:病人大肠组织内曾分离出肠黏膜上皮的抗体,患者血清中抗大肠杆菌O14型的抗体与结肠上皮抗原起交叉反应。

(3)细胞免疫:组织培养中,病人的淋巴细胞可损伤结肠上皮。

(4)免疫复合物:荧光免疫技术显示结肠黏膜固有膜中有IgG、补体和纤维蛋白原沉积的免疫复合物存在:本病患者的关节炎、虹膜睫状体炎、血管炎和皮疹也与免疫复合物有关。

(5)利用免疫方法已经成功地建立溃疡性结肠炎的动物模型。

2.氧自由基氧自由基对结肠黏膜的损伤与本病的发生关系密切,这已在动物实验和临床检测中得到证实。

3.遗传因素种族不同,发病率不同,血缘家族的发病率比一般人群高;组织相容抗原属HLA-B27、B11、B7者发病率高。

4.感染一般认为某些细菌及其毒素、某些病毒可能与本病有关。

5.精神神经因素抑郁、焦虑可导致大脑皮层活动障碍,引起植物神经功能素乱,产生肠运动亢进、肠血管平滑肌痉挛、组织缺血、毛细血管通透性增强,从而形成肠黏膜糜烂、溃疡和炎症。

总之,本病的发生是由于多因素综合作用的结果。

1.临床表现起病多数缓慢,少数急性起病。病程迁延反复,呈缓解、复发交替出现,多有劳累、精神紧张、饮食失调等诱因。

(1)症状和体征

1)腹泻:粪便中有血、黏液和脓。轻者每日2~3次,重者10-30次,粪便可呈血水样。

2)腹痛:为阵发性痉挛性绞痛,常位于左下度或下腹部。痛时有便意,便后腹痛可暂时缓解。

3)里急后重:因直肠炎症刺激所致,且常有骶部不适。

4)体温可正常或升高,急性期有低度或中度发热。长期病程者可有厌食、消瘦、贫血、水与电解质平衡紊乱、低蛋白血症等。

5)体征除发热、失水等表现外,可有左下腹或全腹压痛,重症可有反跳痛和肌紧张,伴有肠鸣音亢进。偶可触及痉挛或增厚的肠管。

6)肠外表现:关节炎、虹膜睫状体炎、血管炎和皮疹等,但较克罗恩(Crohn)病少见。

(2)临床分型:按病程可分为初发型、慢性复发型(最多)、慢性持续型和急性暴发型。按病情轻重可分为轻、中、重3级,中度介于轻度和重度之间(表5-5)。

表5-5溃疡性结肠炎的严重度分类

注:参照年8月诊断治疗规范的共识

(3)病变范围:直肠炎,直、乙状结肠炎,左半结肠、右半结肠或全结肠炎。

(4)病期:分活动期和缓解期。

2、并发症多见于病程长、病情重的病人。

(1)局部并发症

1)中毒性巨结肠与溃疡穿孔:国内少见。多发生于暴发型和重症病人,累及横结肠或全结肠导致结肠扩张,肠鸣音减弱或消失。重者可发生急性穿孔。

2)直肠和肛周疾病：可有肛裂、肛瘘、结肠、直肠、肛门周围脓肿,内痿等。

3)大出血。

4)假性息肉、癌变：分别占9.4%和0.8%。

5)结肠狭窄和肠梗阻：较少见。

(2)全身并发症

1)皮肤、黏膜:结节性红斑、多型性红斑、口腔渍疡等。

2)眼损害:虹膜睫状体炎、结膜炎等。

3)关节:游走性关节炎,强直性脊柱炎等。

4)肝:脂肪肝,慢性活动性肝炎、胆管炎等。

5)肾：肾盂肾炎、肾结石。

3、实验室检查

(1)血液检查

1)血常规:常见贫血,急性期可有白细胞升高。

2)血白蛋白降低。

3)其他:电解质紊乱，多见低钾血症。

(2)粪检查:肉眼可见脓、血和黏液;镜下可见红细胞、白细胞或脓细胞。

4.X线检查早期可见结肠黏膜素乱,肠壁痉孪、溃疡导致的锯齿形阴影;晚期可见结肠袋消失、管壁僵直、管腔狭窄、结肠缩短、息肉所致的充盈缺损。

5.内镜检查结肠镜下黏膜呈细颗粒状,可见充血、水肿、出血、糜烂和形状不规则、大小深浅不等的溃疡。晚期可见肠壁增厚、肠腔狭窄、假息肉甚至癌变。内镜检查有利于确定病变范围以及对较大假息肉的切除。

6.诊断一般根据病史、症状、体征和实验室检查结果,还应根据结肠镜检查,不难对本病作出诊断,本病的主要诊断依据包括慢性腹泻,粪中排出脓、血和黏液,以及腹痛,不同程度的全身症状,反复发作的趋势:多次粪培养无病原体发现,内镜检查及X线检查显示结肠炎病变,伴有溃疡形成。完整的诊断应该包括其临床类型、严重程度、病变范围及病情分期。医院应及时把可疑的病人转院,及时作出明确诊断。

7.鉴别诊断

(1)急性感染性结肠炎:各种细菌性感染,特别是急性细菌性痢疾,多次粪培养可发现痢疾杆菌。

(2)阿米巴肠炎:病变以近端结肠为主,溃疡深,边缘潜行,溃疡间结肠黏膜正常:粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。

(3)克罗恩病。

(4)血吸虫病。

(5)大肠癌:一般发病年龄相对较高,好发于45~50岁之间,但40岁以下病人并不少见。主要表现为排便习惯改变和粪带血,腹痛、腹部包块,也可发生肠梗阻,可伴贫血及营养不良，内镜检查可鉴别。

(6)肠易激综合征:表现为肠功能素乱,腹痛、腹泻或便秘,或交替出现。粪可有黏液但无脓血,显微镜检查正常,细菌学检查、X线检查、结肠镜检查均无器质性病变证据。

(7)其他:其他感染性肠炎(如肠结核、真菌性肠炎、出血坏死性肠炎、抗菌药物相关性肠炎)、缺血性结肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等。

1.社区处理原则迄今为止,尚无治愈溃疡性结肠炎的有效方法。在溃疡性结肠炎的整个病程中,多有急性发作期与静止间歇期交替的倾向。轻症及静止期病人不需住院治疗,可在社区医务人员的指导下进行治疗。初发和病情严重的病人,医院进行诊断和治疗。

2.转诊前治疗在转诊前,应对可疑病人进行必要的治疗,以减轻病人的痛苦,并为转诊创造条件。主要的治疗包括：

(1)让病人充分休息、卧床,减少体力消耗,避免腹部受寒。

(2)对病人及家属解释病情,减少顾虑。必要时可以进行心理治疗,也可用镇静药物。

(3)饮食应以柔软、少渣、易消化、高热量、有营养为标准;忌生冷及粗纤维蔬菜。如不能进食可采用肠外营养。

(4)对症治疗:如腹痛、腹泻可适当应用阿托品、山莨菪碱()等药物减少肠蠕动;贫血应适当补充铁剂、叶酸及维生素B12,以非胃肠道途径给药为宜；电解质紊乱需及时纠正,需特别注意补钾。

3.家庭护理及监护溃疡性结肠炎的病程较长,在急性期过后,还需要接受较长时间的治疗。因此,社区医生对病人进行家庭护理及监护十分重要,主要是对病人的饮食起居进行指导及监控。指导病人用药,帮助家属掌握护理要点及药物灌肠的方法,医院随时反馈病人治疗后的情况,及时将危重病人及复发或需除外癌变的病人转诊。

4.药物治疗

(1)柳氮磺胺吡碇(SASP)为首选,可以选择口服1~1.5g,每日3次,或用栓剂肛门给药。

(2)还可以选用含有5-氨基水杨酸(5-ASA)的药物,口服1g,每日3次,或保留灌肠1~2g,每日1次。

(3)肾上腺皮质激素也较常用,如泼尼松口服或地塞米松保留灌肠。

(4)免疫抑制剂:如5-氟脲嘧啶(5-FU)、甲氨蝶呤(MTX)、环孢素等,可用于其他药物无效时。

药物使用剂量可参见克罗恩病的治疗。目前多采用局部、联合用药。

(5)中药如锡类散加黄连素保留灌肠对于轻、中度病人效果很好;锡类散加云南白药加地塞米松,或甲硝唑、庆大霉素保留灌肠对于重症病人有较好的疗效。

5.手术治疗当内科治疗无效以及出现严重并发症如肠穿孔、肠梗阻、脓肿或痿管形成、癌变或癌变可疑或多发炎性息肉时需进行手术治疗。

本病的预后一般较好,特别是首次发作时的治疗效果非常好,约10%的患者可长期缓解达15年以上,其余80%以上的患者则可缓解与发作交替,并长期不愈。暴发型、反复急性发作者及高龄或有并发症如中毒性巨结肠者预后差,累及整个结肠者死亡率约5%,60岁以上的老年患者死亡率达17%,发生中毒性巨结肠者死亡率20%。对于此类患者,行结肠切除可改善疾病的预后。

社区医务人员的任务是：

1.对病人及其家属进行药物治疗及护理方面的指导。

2.尽可能延长病人的临床缓解期和减少并发症。

3.进行心理治疗和心理咨询。

4.对病程8~10年以上广泛性结肠炎者,应每2医院作结肠镜检查1次,以便及早发现癌前病变。

5.对于长期患病、营养不良的病人可进行家庭全胃肠外营养,尽量改善病人的生活质量,延长病人的生存时间。

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