2018年英国胃肠病学会UKPBC原发

李谦谦，周新苗译，祁兴顺，李宏宇审校

原发性胆汁性胆管炎（旧称原发性胆汁性肝硬化，PBC）是一种自身免疫性肝病，病理表现为免疫介导的胆道上皮细胞损伤、胆汁淤积和进行性纤维化，最终会进展至胆汁性肝硬化。发病机制可能与遗传和环境因素有关。PBC常见于50岁以上的女性。男性、发病年龄较小（45岁）和疾病终末期是预后不良的指标。越来越多的患者通过胆汁淤积相关的肝脏血清学化验联合抗线粒体抗体诊断PBC，多数患者在诊断时尚未发展至肝硬化，因此改称为胆管炎更加准确。获批用于治疗PBC的药物包括熊去氧胆酸（UDCA）、奥贝胆酸（OCA）。PBC患者需终身随访。UK-PBC和英国胃肠病学会（BSG）共同制定了这部指南，为管理PBC患者提供详细的指导和建议。GRADE分级系统评估证据质量，将其分为高、中、低、极低。推荐强度包括强推荐和弱推荐。现将UK-PBC和BSG主要推荐意见介绍如下。

推荐1：胆汁淤积相关的肝脏生化指标（碱性磷酸酶[ALP]或γ-谷氨酰胺转移酶[GGT]）持续升高而无其他原因可解释时，应检查自身抗线粒体抗体（AMA）和抗核抗体（ANA）。（强推荐；证据质量高）

推荐2：胆汁淤积相关的肝脏生化指标持续升高，伴有AMA（滴度1：40）或PBC高度特异性ANA，且无其他原因可解释时，通常足以诊断PBC。（强推荐；证据质量高）

推荐3：高度怀疑PBC但典型指标不符合（如肝脏生化指标正常、血清学滴度低）时，确诊PBC或开始治疗前需进一步检查和评估。（强推荐；证据质量中）

推荐4：所有疑似PBC的患者应行腹部超声检查。（强推荐；证据质量高）

推荐5：除临床试验以外，通常无需肝活检诊断PBC和监测疾病进展。（强推荐；证据质量高）

推荐6：无创方法可用于疾病分期和疾病进展的监测。最佳策略尚未达成共识，但临床医生应认识到无创方法潜在的临床效用。（强推荐；证据质量中）

推荐7：若胆汁淤积相关的肝脏血清学化验符合标准，但诊断性自身抗体阴性，则需行肝活检，以确诊PBC。（强推荐；证据质量中）

推荐8：若临床怀疑同时存在非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎或酗酒导致的肝损伤或考虑存在PBC与自身免疫性肝炎（AIH）重叠综合征，则应在诊断或随访时考虑肝活检。（强推荐；证据质量中）

推荐9：所有PBC患者可常规筛查乳糜泻、甲状腺疾病和干燥综合征。随访期间，应对患者进行临床监测；并根据临床需要，酌情考虑检查，以明确相关自身免疫性疾病（乳糜泻、甲状腺疾病和干燥综合征）的发展。（弱推荐；证据质量中）

推荐10：尚无足够证据表明PBC患者高脂血症会增加心脏病风险；通过评估心血管疾病危险因素、重点鉴别是否伴有代谢综合征（高水平的胆固醇、低水平的高密度脂蛋白胆固醇、高水平的低密度脂蛋白胆固醇），明确PBC患者降脂治疗的需求。PBC患者使用3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂无额外禁忌症。（强推荐；证据质量低）

推荐11：所有PBC患者均应进行终身随访，不同患者的病程各异，随访间隔也有所差别。（强推荐；证据质量中）

推荐12：PBC诊断时和治疗期间，应评估疾病的严重程度和活动程度。风险评估包括：1）肝脏血清学化验旨在鉴定治疗期间胆红素升高、血小板×/L或生化指标异常的患者；2）肝脏超声旨在鉴定肝硬化和脾大的患者，瞬时弹性成像技术旨在鉴定肝硬度增加的患者；3）发病年龄小（45岁）的患者；4）男性患者。以上指标有助于对PBC患者进行风险分层。（强推荐；证据质量中）

推荐13：所有PBC患者在接受UDCA治疗的1年后，需通过评估生化指标的应答情况进行个体化风险分层，以鉴定疾病进展风险最高的人群。（强推荐；证据质量高）

推荐14：需要前瞻性研究更好地评估风险分层指标。若UDCA治疗的患者ALP1.67×正常值上限（ULN）和/或胆红素升高2×ULN，则应考虑为高风险患者。对于他们来说，需随机对照试验证据以明确二线治疗方法。（弱推荐；证据质量中）

推荐15：尚不清楚何时对低风险患者再次进行风险评估。所有PBC患者应每隔1年行肝脏血清学化验，每隔3年重复风险评估。低风险患者定义为ALP1.67×ULN和胆红素正常的非肝硬化患者。（弱推荐；证据质量中）

推荐16：医院医院之间建立合作，共同管理病患。患者的个体化管理应包括风险评估、对症治疗、如何配置当地医疗服务。（弱推荐；证据质量低）

推荐17：对UDCA无应答、晚期肝纤维化/肝硬化、门静脉高压或症状复杂的患者应住院治疗。若医疗条件和治疗路径允许的话，非肝硬化、对UDCA应答且无严重症状的患者可在基层治疗。（弱推荐；证据质量低）

推荐18：所有PBC患者的一线药物治疗方法为口服UDCA，剂量为13-15mg/kg/日。若能耐受，则应终身治疗。（强推荐；证据质量高）

推荐19：对UDCA不完全应答指的是ALP1.67×ULN和/或胆红素升高2×ULN。对UDCA不完全应答或不耐受的患者应添加OCA（初始剂量为5mg/日，若可耐受，治疗6个月时滴定至10mg/日），可改善疾病相关的生化指标，并有可能改善预后。这与英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）对OCA的建议一致（对UDCA不完全应答或不耐受的患者应添加OCA）。进展期肝病患者应按药品说明酌情调整剂量，晚期肝病患者（ChildPughA级伴门静脉高压、ChildPughB级和C级）应密切评估用药的利弊。（强推荐；证据质量高）

推荐20：应评估所有PBC患者的症状，特别是乏力和瘙痒。临床医生应该认识到症状的严重程度与疾病的分期无关。（强推荐；证据质量中）

推荐21：考虑到胆汁酸树脂的安全性，消胆胺仍是瘙痒症的一线治疗药物。需与UDCA分开服用，避免药物间相互作用。（强推荐；证据质量低）

推荐22：利福平是瘙痒症的二线治疗药物，安全且有效。医生必须评估使用的利弊，并适当监测副作用。（强推荐；证据质量中）

推荐23：需寻找乏力的其他原因和治疗方式。（强推荐；证据质量中）

推荐24：无论疾病严重程度如何，药物治疗后症状仍无改善的患者均应接受专科治疗。（弱推荐；证据质量中）

推荐25：所有胆红素50μmol/L（包括接受UDCA治疗的患者）或失代偿期肝病患者，应考虑肝移植。（强推荐；证据质量高）

推荐26：疑诊肝硬化的患者，应根据NICE指南监测肝细胞癌。（强推荐；证据质量中）

推荐27：疑诊门静脉高压的患者，应根据BSG指南筛查食管胃静脉曲张。（强推荐；证据质量中）

推荐28：腹水和肝性脑病应按标准治疗。（强推荐；证据质量中）

推荐29：肝移植可有效治疗晚期PBC，需根据国家指南评估是否适合肝移植。（强推荐；证据质量中）

推荐30：无论疾病分期如何，药物难治性瘙痒可作为高度选择的肝移植指征。（强推荐；证据质量高）

推荐31：对于不符合英国肝移植最低标准的患者（UKELD评分49），乏力并非肝移植的指征。（强推荐；证据质量中）

推荐32：所有PBC患者应评估骨质疏松风险。根据国家指南进行治疗和随访。（强推荐；证据质量高）

推荐33：PBC-AIH重叠综合征是罕见的。一旦怀疑，肝活检和专业的临床病理分析可明确诊断和指导治疗。（强推荐；证据质量中）

推荐34：若肝脏相关生化指标显著增高（转氨酶5×ULN）伴IgG浓度升高，则应考虑肝活检，以辅助诊断PBC-AIH重叠综合征。（弱推荐；证据质量中）

推荐35：若肝组织学检查提示严重界面性肝炎，则应启用免疫抑制剂。治疗前，需向患者交代治疗的利弊，特别是糖皮质激素。（弱推荐；证据质量中）

推荐36：非肝硬化PBC患者可耐受妊娠过程，但瘙痒症状会加重。PBC孕妇应在专科医生指导下使用UDCA和治疗瘙痒。妊娠期使用UDCA的数据有限，但专家仍推荐在围产期、产前和产后继续使用UDCA。（强推荐；证据质量中）

推荐37：合并肝硬化的PBC患者怀孕后，孕妇和胎儿发生并发症的风险更高。晚期肝病的患者受孕前需向专家咨询、妊娠期间需接受多科室监护。（强推荐；证据质量中）

推荐38：PBC患者的亲属无需定期筛查。（强推荐；证据质量中）

推荐39：PBC患者应得到患者支持小组的帮助。（强推荐；证据质量中）

推荐40：负责PBC患者的临床医生应考虑使用临床审计工具，以记录并提高治疗质量。（强推荐；证据质量低）

本指南将于近期在《临床肝胆病杂志》发表

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。