病例分析肝内胆管乳头状瘤1例

病例资料

患者女性，66岁，因“间断性上腹部胀痛10d”于年3月11日医院肝胆外二科。既往体健。查体：腹平坦，腹壁未见异常，脐部生理凹陷，体毛发育正常，未见上腹部搏动；腹壁柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，胆囊不能触及，墨菲征阴性，Courvoisier征阴性；全腹叩诊呈鼓音，肝区叩击痛阴性，胆囊区叩击痛阴性，胃泡区叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，水坑征阴性；听诊肠鸣音约4次/min，未闻及杂音。实验室检查：CA19-.14U/ml，CA24-.26U/ml，CA12-.63U/ml,CEA.61ng/ml，肝功能、肾功能、血常规正常。入院后查上腹部平扫+三期增强CT示：肝内囊实性占位，不除外囊腺癌（图1）。

入院后诊断为：肝占位性病变（考虑囊腺癌）。于年3月15日行肝部分切除术。术中探查见肝脏形态大小比例尚可，肝脏表面略粗糙，肝左内叶可见一大小约9cm×8cm肿物，棕褐色，境界尚清晰，胆囊外观形态未见明显异常，大网膜、腹膜、肠系膜、盆腔等处未见明显异常。术中诊断同前，遂决定行肝部分切除术，沿肿物外缘约1cm处以电刀及超声刀分离肝脏实质，所遇血管及胆管使用切割器及闭合器结扎后离断，顺利切除肿物并置入标本袋内取出，断面电棒彻底止血，查无活动出血，术区留置引流管一根。清点器械纱布如数后关腹，术毕。术后病理示（图2）：扩张的胆管腔内可见肿瘤样凸起，镜下呈乳头状结构，被覆柱状上皮，核位于基底部，圆或椭圆形，部分细胞可见异型性，核染色加深，核仁明显，细胞呈多形性，可见分裂相，并浸润管壁；免疫组化：Ki-67(+60%)、Villin(+)、CK7(+)、CDX-2(±)、CK20(-)、TTF-1(-)、WT-1(-)。病理诊断为：肝内胆管乳头状瘤（intraductalpapillaryneoplasmofthebileduct，IPN-B），伴相关浸润性癌。术后第7天，复查肿瘤标志物，CA19-.64U/ml，CA24-.71U/ml，CA12-.11U/ml,CEA.28ng/ml，AFP正常。

IPN-B是一种来源于胆管黏膜上皮细胞的肿瘤，根据肿瘤是否分泌黏液，分为黏液高分泌型和非黏液型。Baterdene等认为IPN-B是一种高恶性潜能的癌前病变，根据恶性潜能不同，可分为腺瘤、交界性肿瘤、非浸润癌或浸润癌。该病临床较罕见，平均发病年龄约64岁，男女比约为1.5∶1，一般肝内外胆管均可受累，表现为单发或多发乳头瘤样病变，临床表现无特异性，以反复发作的上腹部疼痛、急性胆管炎、梗阻性黄疸多见，术前诊断困难，易误诊为胆管结石或胆管系统肿瘤。

目前该病的发病机制仍不清楚，一般认为与胆管结石、先天性胆总管囊肿等慢性胆管疾病有关，结石等的长期刺激可导致胆管上皮异常增生，进而发展为乳头状瘤。文献报道称该病在台湾、日本、韩国等地相对多见，可能与该地区肝内胆管结石、华支睾吸虫等发病率较高有关，但目前本病以个案报道为主，尚无具体发病率统计。

超声、腹部CT和磁共振胰胆管造影是IPN-B的常用检查手段，可发现肝内或肝外胆管扩张，部分患者可发现肝脏占位，但很难确定性质，误诊率较高。Ohtsuka等认为非黏液性型IPN-B患者行内镜逆行胆管造影可见扩张的胆管呈现充盈缺损，黏液型IPN-B患者可见厚厚的黏液充满扩张的胆管树，因此有助于术前明确诊断；经皮肝穿刺胆道镜检查也是诊断本病较为有益的方法，胆道镜能够探查胆管内部，直接观察肿瘤部位及播散范围，必要时直接活组织检查明确诊断，但经皮肝穿刺胆管镜检查易增加胆道出血及肿瘤沿窦道播散风险。

该病的诊断主要依据术后病理，显微镜下见胆管上皮乳头状增生，乳头内有纤维上皮轴心，被覆上皮细胞，可初步诊断该病。根据乳头特点及被覆上皮细胞内所含黏液的差异，可分为胃型、肠型、胰胆管型、嗜酸细胞型，同时可伴不同程度的异型性。

（1）胃型：乳头大部分为单纯乳头，细胞内有丰富黏液，类似胃小凹上皮，部分病例上皮内见杯状细胞；

（2）肠型：乳头结构大部分为弥漫增生的单纯乳头，类似结肠绒毛腺管状腺瘤，表面被覆假复层上皮细胞；

（3）胰胆管型：乳头排列杂乱，分支复杂。乳头表面被覆１~５层立方细胞，细胞核居中，圆形，单个偏心的小核仁清晰可见，细胞内黏液相对较少；

（4）嗜酸细胞型：乳头增生密集，增生的上皮内可见小管腔形成，上皮细胞嗜酸性，胞质较宽。

本例患者术后病理显微镜下可见胆管上皮增生，形成乳头状结构，被覆柱状上皮，核位于基底部，圆或椭圆形，部分细胞可见异型性，核仁明显，细胞呈多形性，并浸润管壁，提示肿瘤部分恶变，免疫组化Ki-67为60%，表明该肿瘤的高增殖活性，最终诊断为IPN-B伴癌变。

由于IPN-B多发性、广泛性、易恶变的特点，手术切除是治疗本病的主要手段；对于不能进行根治性切除的患者，姑息性手术如胆管引流可以缓解症状。Lee等对58例IPN-B患者研究发现黏液高分泌型和非黏液型1、3、5年总体生存率分别为69%和89%、37%和57%、19%和52%，平均生存期分别约为（30.84±8.36）个月和（52.27±6.72）个月。

总之，IPN-B发病率低，影像学及临床表现缺乏典型特征，术前误诊率较高，应根据病理学检查、CT、磁共振胰胆管造影及临床表现确诊，尽早手术治疗，提高预后。

引证本文

刘丰，张强，刘松阳，等.肝内胆管乳头状瘤1例报告［J］.临床肝胆病杂志,,33(11):-.