胆管超声诊断要点

胆管超声诊断要点

正常胆管声像图

肝内胆管

肝内胆管与肝内门静脉伴行，除左右肝管外，肝内胆管极少显示。左右肝管内径约2mm左右

肝外胆管

肝外胆管与肝外门静脉伴行。正常肝外胆管内径为伴行门静脉内径的1/3

胆管疾病分类

先天性胆管囊状扩张症

胆管梗阻

先天性胆管囊状扩张症

特点：累及整个胆道系统，也可局限于局部胆管

发生于肝外胆管—先天性胆总管囊状扩张症

肝门部边界清楚的囊性回声，沿胆管主干分布，扩张两端与相对正常的胆管延续

实际检查中难以确定囊肿与胆总管的相连关系，而需要与肝囊肿、双胆囊、胰腺囊肿等肝门部囊性病变鉴别

(先天性胆管囊状扩张症)

发生于肝内胆管—先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli病）

与门静脉走行一致的囊状或柱状无回声，诊断时要除外多囊肝及其他原因引起的肝内胆管扩张

超声表现

⒈胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的无回声区，壁薄

且清晰光整，后方回声增强，囊内有时可见结石声像。

⒉囊状无回声区上缘可见近端胆管与之相通，肝内胆管一般不扩张或轻度扩张。

⒊随防观察可见囊肿的大小和张力有变化

胆管梗阻的表现

梗阻近端胆管扩张：双管猎枪征、平行管征、多管征

(胆管梗阻的表现)

可运用彩色或能量多普勒对扩张胆管及血管进行鉴别

肝门部纵断面与门静脉平行除了胆总管，还可能是肝动脉、

下腔静脉。肝外胆管内径个体差异较大，故在轻度扩张时应

结合其症状，有无黄疸及其他检查情况来下结论，可行脂餐

试验或静脉注射缩胆囊素鉴别

对于引起胆管轻度梗阻的小病变（小结石、泥沙样结石、小

肿瘤、良性狭窄），特别是位于胆总管下段时、肥胖、肠气

过多或胆道手术后者可进一步行ERCP、MRI、CT及胆道镜

检查

胆管结石

在肝内胆管、肝管、胆总管内可见强回声团，后伴声影，相应胆管扩张

(胆管结石)

肝外胆管结石的扫查技巧

1.加压探查加压探头可减少胃肠气体，减少声波衰减。

2.改变体位可采用仰卧位、左侧卧位、站立位、甚至胸膝位来减少气体的干扰；同时通过改变脏器的位置，寻找合适的声窗。小的结石有可能通过改变体位而得到显示。

3.寻找声窗增大的胆囊、肝脏以及胰腺等，必要时可以用饮水法充盈胃及十二指肠，形成透声窗。

4.仔细探查探查胆总管下段时，先显示胰腺长轴，在胰头背外侧寻找胆总管下段横断面，然后从扩张的上段开始连续横断扫查，重点注意梗阻端，并对胆总管下段沿长轴、短轴分别做顺时针和逆时针仔细扫查。

5.机器调节及患者准备根据患者胖瘦选择合适的频率，适当降低增益，将仪器调节至最佳状态。可使用组织谐波，减少伪像干扰。患者检查前应按要求做好准备。对于胆管扩张不明显者，可嘱患者进食脂餐，使胆管扩张更明显，易于观察结石。

肝内胆管结石的鉴别

肝内钙化灶多为单发，可以表现为团状强回声后伴声影。在诊断时主要

根据其发生部位及有无合并胆管扩张来鉴别。钙化灶常见于肝周边区域

或肝静脉旁，不与肝门静脉伴行，不伴胆管扩张。但发生于胆管壁或其

周围肝实质的钙化灶则较难与肝内胆管结石鉴别。

胆管肿瘤

性质：大多为恶性

常见：老年男性

临床表现：早期上腹痛不明显，主要表现进行性加重的无痛性黄疸

超声表现：肿瘤自胆管壁呈乳头状或结节状突入管腔，或呈弥漫性浸润生长，使管壁增厚，僵硬，内腔变窄、堵塞，近端胆管扩张；也可向周围扩散，侵及肝脏、门静脉、肝动脉、胆囊、胰腺、肠管、淋巴结等

肝门部胆管癌60%

高度扩张的肝内胆管在肝门部截断，肝外胆管及胆囊不扩张或萎陷，截断端不规则，截断部位管壁显示不清，可见形态不定，边界不清的不均质低或中等回声区

远端胆管癌30%

肿瘤发生于肝外胆管的中、下段

CDFI显示胆管癌肿块及其浸润的

胆管壁内血流信号明显

肝内胆管癌10%

远端胆管癌（截断型）

远端胆管癌（硬化型）

(胆管癌)

1.乳头状型2.浸润型

超声表现

⒈浸润型病变管壁不规则增厚，管腔狭窄呈鼠尾状，或出现截断现象。可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清。

⒉乳头状或结节型病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入，边缘不规则，无声影，不可移动，与管壁分界不清。

⒊阻塞以上的管腔明显扩张。

⒋肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。

胆道蛔虫症

病因：全部钻入肠道所致。蛔虫可停留在胆总管，也可上行至肝内胆管，还有的可自行退出回到肠腔。

临床表现:突发性上腹部剧烈绞痛，向右肩放射，伴恶心呕

吐。体征一般轻微，仅表现为剑突下偏右有轻度压痛，无反跳痛及腹肌紧张，这种有剧烈腹痛而体征轻微是本病的特点。

超声表现

⒈肝外胆管有不同程度的扩张，扩张的胆管内可见平行的双线状虫体回声，虫体内为无回声区；如蛔虫钻至肝内胆管，则在肝内胆管内可出现相应的改变。探测时如见虫体蠕动则对诊断本病有重要价值。

⒉如蛔虫死于胆道时间过长，虫体干枯，则在胆道的无回声区内可见条索状的高回声带；如虫体裂解成碎片则超声显像不易诊断。

（胆道蛔虫症）

总结

典型肝外胆管结石超声诊断较准确，但其检出率受较多因素影响，肝外胆管上段结石较容易显示，而实际检查中发现肝外胆管结石多位于下段，且经常停留于胰腺段或壶腹部，故诊断较困难。

另外下段肝外胆管结石受前方胃和十二指肠腔内的气体和内容物的干扰，加之管腔本身相对较细而弯曲，胆汁充盈少超声显示不清，同时这一段又是胆管其他疾病的高发区，故诊断较难，尤其是小部分泥沙样结石、小结石或松软的结石由于缺乏典型的强回声和后方声影而难以显示，或虽能显示，但与超声伪像、血凝块、肿瘤或蛔虫残体鉴别困难。

超声诊断肝外胆管结石假阳性主要原因是由于部分容积效应，使紧贴于胆管的十二指肠内气团、胆囊颈部结石、肝门部手术瘢痕和钙化淋巴结等在肝外胆管内形成伪像，沿肝外胆管做多方位、多体位扫查，可以发现这些组织并不在管腔内，周围无连续的管腔壁回声是其特征。

此外我们可以注意运用一些技巧方法来提高结石的检出率。

梗阻部位的判断

⒈肝内左胆管或右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位

在左胆管或右胆管。

⒉肝内左、右胆管扩张，肝外胆管不扩张，提示阻塞部位在左、

右胆管汇合外。

⒊肝内左、右胆管扩张，肝外胆管扩张，但胆囊不增大，提示

阻塞部位在肝总管。

⒋肝内胆管扩张，肝外胆管扩张，胆囊增大，提示阻塞在胆总

管下下段。

⒌肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，但胰腺实质回声

正常，提示阻塞在肝胰壶腹部。

⒍肝内、外胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张，胰头部见实质性

肿块，提示由胰头肿物造成的阻塞。

曹雁老师主编的超声书籍

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超声操作指南与报告元

阑尾超声诊断学

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