胆石病胆道感染病历分析

胆石病、胆道感染病历摘要男性，62岁，反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”，行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院。既往体健。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神清合作。皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张感、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素36mol/L，直接胆红素19.90mmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hbg/L,WBC29.7×10⑼/L，N0.89。腹部B超检查见图。要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.急性梗阻性化脓性胆管炎2.5分2.胆总管结石1分3.胆囊切除术后0.5分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。）6分1.急性梗阻性化脓性胆管炎：⑴反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）。1.5分⑵皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛。1分⑶直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高。1分2.胆总管结石：⑴有胆囊切除手术史。0.5分⑵腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石。1.5分3.胆囊切除术后：2年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕。0.5分三、鉴别诊断4分1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻2分2.胆道下段肿瘤1分3.胆道蛔虫症1分四、进一步检查4分1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）。1.5分2.尿常规和凝血功能检查。1分3.必要时ERCP（内镜逆行胆胰管造影）检查。1分4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查。0.5分五、治疗原则4分1.抗感染治疗。2分2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石。2分总结：诊：进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性=胆囊结石，胆囊炎查：B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治；禁食抗炎解痉止痛补液等，择期手术切除。Charcot三联征（腹部绞痛、寒战发热及黄疸）+B超（强回声光团）=胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸鉴：黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎查：血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）、CT、MRCP（磁共振胰胆管造影）治:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。

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