为了贯彻落实国家关于深化医药卫生体制改革的有关精神，巩固和扩大新农合制度运行成果，发挥新农合基金差别化支付的激励约束和杠杆作用，有效提高基金使用效益，推动分级诊疗和医师多点执业工作全面有效开展，充分调动各方的积极性，有效使用“一卡通”，实现省内外异地即时结报和“先看病、后付费”的就医模式，切实解决农民“看病难、看病贵”问题，进一步扩大参合农民受益面，不断完善我县新农合制度，保障参合农民基本医疗需求，减轻参合患者就医负担，引导群众就近治病，做到小病不出村、不出乡，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、《甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）》、《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》、《甘肃省分级诊疗工作实施方案》等文件精神，结合我县实际，特制定本方案。
第一章 总 则
第一条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多渠道筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第二条 建立新农合制度的目标：使新农合制度全面覆盖我县所有农村居民，实现人人享受基本医疗保障，建立起合理规范的以大病统筹和门诊统筹为主的补偿模式，真正解决群众“看病难、看病贵”、“因病致贫、因病返贫”的问题，促进我县社会经济健康发展，构建和谐宕昌。
第三条 建立新农合制度遵循的原则是：
（一）政府扶持引导，农民自愿参加。县、乡（镇）政府进行组织协调、宣传发动、管理引导，农民以家庭为单位自愿参加，依规定按时足额缴纳参合费，并遵守有关规章制度。
（二）多方筹集资金，互助合作共济。新农合基金由中央和省、市、县各级政府补助资金，社会捐助资金和农民缴纳参合资金组成。参合农民所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担。
（三）以收定支，保障适度。新农合统筹基金的使用，要坚持以收定支、收支平衡、略有节余、严控风险的原则。
（四）大病统筹，兼顾全面。建立大病统筹基金，用于住院医药费补偿，由县上统筹支付；建立门诊统筹基金，用于普通门诊医药费用和慢性病门诊医药费补偿，由县上统筹支付；提取筹集总基金的10%作为风险基金，用于解决大病统筹基金超支和不可预测的重大疾病及突发公共卫生事件医药费用。
第四条 参加新农合的范围为县内所有农业户口居民，包括长期外出务工、经商且户籍在本县的农民。参合农民必须以户为单位，整户参合，户不漏人。
第五条本方案适用范围：新农合管理机构、定点医疗机构、定点金融机构、医务人员、管理人员、参合农民。
第二章 基金筹集与管理
第六条 新农合基金筹资采取县级统筹、乡为单位、户为基础的统筹方法和县办县管民用的管理形式。
第七条 新农合基金来源由农民自筹、政府补助和社会捐助构成。年度人均筹集基金元，其中中央财政补助元、省级财政补助元、市县级财政补助10元、个人缴纳90元，以后筹集标准按有关政策执行。
第八条 参合农民交费原则上一次交清，交费时间不得迟于上年度12月底。交费期限截止后再交费的农民只能享受下一年度合作医疗有关待遇。参合农民当年出生的新生儿，随其父母亲享受新农合待遇，次年按规定缴费。
第九条农村五保户、计划生育优抚对象、残疾人、60岁以上在乡复员军人的个人参合资金经核实由民政、计生部门从民政救济、计生奖励等专项资金中按有关规定筹集。
第十条 新农合基金由大病统筹基金和门诊统筹基金组成。即当年筹集的总基金扣除10%风险金（历年已提取万元）后，70%建立大病统筹基金，30%建立门诊统筹基金。新农合基金只能用于全县参合农民大病住院、慢性病门诊和普通门诊医药费用补偿，结余转入下年度使用。
第十一条鼓励倡导各类集体经济组织、企业、社会团体和个人向新农合基金自愿捐助。捐助金由县红十字会统一接收，转入新农合统筹基金专户，基金利息收入计入统筹基金。
第十二条 农民缴纳的参合费由各乡（镇）负责收缴进入本乡财政账户，合管办专干负责划转，及时划转县财政新农合基金收入专户储存。新农合基金实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。实行收、支两条线，钱帐分开、管用分离、封闭运行，采取银行管钱、财政管帐、合管办管事的资金封闭运行机制。
第十三条 按照既有利于规避基金风险，又便于基层各定点医疗机构运转的原则，大病统筹基金和门诊统筹基金存入县农业银行，县农行要确保基金安全存储，便捷服务，及时兑付。县级金融单位之间划转资金最多不得超过2个工作日（公休日除外），县级与乡级之间划转资金最多不得超过7个工作日（公休日除外）。
第三章 新农合的补偿范围及标准
第十四条 参合农民门诊医药费的补偿
（一）普通门诊医药费补偿只限于在本乡镇乡村两级定点医疗机构。
（二）参合农民在定点医疗机构就诊，按《宕昌县新农合门诊统筹实施细则》执行。
第十五条 参合农民大病住院医药费的补偿
（一）补偿范围：包括药费、治疗费、化验费、影像检查费、手术费、床位费等费用。
（二）补偿标准：
大病住院医药费补偿设最低起付线和最高封顶线，起付线以下封顶线以上的医药费用由个人负担。
（1）参合农民在乡镇卫生院住院，起付线元，补偿比例85%，封顶线元，出院时在就诊乡镇卫生院直接补偿。
（2）医院住院起付线元，补偿比例70%，封顶线00元，出院时在就诊医疗机构直接补偿。
（3）参合农民在市级医疗机构住院，起付线元，补偿比例60%，封顶线0元；出院后凭转诊申请审批表、就诊医疗机构出院证明、住院医疗费用结算单、费用清单、住院病历复印件，在户籍所在乡镇卫生院审核，按就诊医疗机构级别的补偿标准补偿。
（4）参合农民在省级医疗机构住院，起付线元，补偿比例55%，封顶线元；出院后凭转诊申请审批表、就诊医疗机构出院证明、住院医疗费用结算单、费用清单、住院病历复印件，在户籍所在乡镇卫生院审核，按就诊医疗机构级别的补偿标准补偿。
（5）医院、医院中医科住院，起付线元，补偿比例80%，封顶线00元，出院时在就诊医疗机构直接补偿。
（6）参合农民在乡镇卫生院住院中医理疗的，起付线元，补偿比例90%，封顶线元，出院时在就诊乡镇卫生院直接补偿。
第十六条 意外伤害补偿
参合农民在生产生活中发生意外伤害无第三方责任人的，住院医疗费用（除斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、交通事故、工伤、医疗事故外）纳入新农合补偿范围，住院费用在同级定点医疗机构补偿比例的基础上降低20%予以补偿，剩余费用不再补偿，同级封顶。意外伤害原因由县合管办调查，公安机关等相关部门予以协助，报账时要有当地派出所出具的不属于打架斗殴或交通事故的证明。发现捏造事实、弄虚作假的，由相关人员承担部分报销费用并追究相关责任人。
第十七条 分级诊疗补偿
（一）县乡分级诊疗病种
县医院、医院执行种分级诊疗病种（见附件1），乡镇卫生院执行50种分级诊疗病种（见附件2），县妇幼保健院、医院、医院执行乡级50种分级诊疗病种和部分县级分级诊疗病种。
（二）县乡分级诊疗病种费用定额标准
县乡分级诊疗病种费用定额标准按照省卫计委《关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知》（甘卫基层发〔〕号）文件执行。
分级诊疗病种以外的病种和多病种并发症住院需分级转诊，治疗费用按相对应的省、市、县、乡比例和封顶额度予以补偿。
（三）分级诊疗病种补偿原则
符合分级诊疗病种和县乡级两级定点医疗机构能够诊断治疗的病种原则上只能在相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合管理机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合基金年度按照该病种在转出医疗机构定额标准的50%报销，年按照20%的比例报销，年不予报销。医疗机构将签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按照一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，其中县级医疗机构每外转一例病人扣减元，乡级卫生院每外转一例病人扣减元（属于新农合重大疾病范围的病种除外）。未按规定办理转院手续，擅自外出就诊患者新农合基金不予报销。属于新农合农村重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策标准执行。对特殊疾病确医院诊治的，经转院审批后可纳入新农合补偿；未经认可在非新农合定点医疗机构就诊发生的住院费用不予补偿。
第十八条 对参合农民孕产妇住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，先由“农村孕产妇住院分娩补助项目”补助后，剩余费用取消起付线，按照新农合住院补偿规定执行。孕产妇住院分娩的，医疗机构必须查验生育保健服务证、身份证原件，报账补偿时必须附复印件。
第十九条 计划生育对象住院医药费的补偿
（一）计划生育五项手术中需住院病人的医药费用除计生部门补助部分外，剩余费用医院补偿比例补偿。
（二）计划生育手术后遗症和与之有关的妇女病治疗医院补偿比例补偿，不需住院的按普通门诊予以补偿。
（三）确定为合作医疗定点机构的计生服务所，必须使用国家基本药物目录内药品，药品价格和医疗服务收费必须按新农合有关规定执行。
第二十条 农村五保户、计划生育优抚对象（二女结扎户、独生子女领证户）、残疾人、60岁以上在乡复员军人、70岁以上老人在各级医疗机构住院凭有关证件取消起付线，直接按比例补偿。
第二十一条参合农民一年内多次住院的补偿比例不变，同一个人全年补偿医药费累计最高限额为8万元。
第二十二条对参合农民患宫颈癌等50种农村重大疾病按照《甘肃省农村重特大疾病新型农村合作医疗保障实施方案（试行）》（甘卫基发〔〕号）文件精神执行，实行最高限价、定额支付。
第二十三条 急救车运送病员费用纳入新农合补偿范围，并鼓励县乡医疗机构接送孕产妇，新农合按物价局规定救护车收费标准的40%给予补偿。
第二十四条 参合农民外出务工需住院时，普通病种不得越级直接到省市级医疗机构就诊，可在务医院就诊，乡级50种病种在务工地乡镇卫生院或社区卫生服务中心诊疗，县级种医院就诊，补偿标准按照我县相应级别的定点医疗机构执行，报销时凭就诊医疗机构住院病历复印件、出院证明、用人单位证明或所在地辖区有关机构证明、住院费用结算单、费用清单，在户籍所在乡镇卫生院审核，补偿标准参照我县相应级别定点医疗机构补偿标准执行。属于新农合重大疾病范围的病种按照重大疾病相关政策规定执行。
第二十五条 参合农民必须坚持“就近就诊，逐级转诊”原则，就诊时必须凭身份证（户口薄）和新农合卡办理就诊手续。接诊医生必须认真审核证件资料，确保证件与本人相符，决不能让未参合人员顶替参合人员补偿。定点医疗机构必须使用《新农合专用处方（复式）》。住院期间所发生的所有费用（药品、检查、治疗项目）用中文如实记录。定点医疗机构必须免费为患者提供补偿医药费所需的各种文书资料。
第二十六条 参合农民在县内定点医疗机构住院时，凭身份证（或户口薄）和金穗惠农新农合卡在县内自主选择服务好、价格低、距离近的定点医疗机构就诊。住院时只需预交本院本科室住院平均费用的30%作为预付费用（当实际住院费用超过平均费用时，原则上按相同比例续缴预交押金）出院时按新农合规定结算补偿。
第二十七条参医院就诊时，必须填写参合农民住院转诊申请审批表，经主管医师和院长签医院就诊。医院就诊时（除精神病、癌症患者多次化疗外），必须填写参合农民住院转诊申请审批表，经主管医师和科主任加注意见，医院合管科审批，分管院长签字后报县合管办审批备案后转院治疗，医院要认真审查核对，出现冒名顶替的由医院承担补偿费用，并追究相关责任。医院就诊可先住院，10日内凭急诊证明补办转诊手续。县外务工人员因病住院治疗的，须在住院之日起10日内打电话或凭有关资料到县合管办备案，出院报账时须附用工单位证明原件。
第二十八条参合农民大病医疗保险执行甘肃省人民政府办公厅《关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》（甘政办发〔〕号），每年根据省上要求在大病统筹基金中按标准缴纳保险金，按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，不断提高参合农民住院费用实际报销比例。
第二十九条 下列情形不属于新农合补偿范围：
（一）未参加新农合人员发生的医药费用；
（二）自购药品、保健品、非疾病治疗费用、保健及康复性器具费用；
（三）斗殴致伤、酗酒、服毒、自残、自杀、工伤、医疗事故、交通事故（包括摩托车、农用车等）所致医药费用；
（四）与疾病无关的检查费、治疗费和与诊断不符的药品费用；
（五）住院期间的特需服务、生活服务和设施等费用；
（六）使用《国家基本药物目录》之外的药品费用；
第四章 新农合服务机构的监督管理
第三十条 新农合的定点服务机构由县卫生行政主管机构按照规划进行设置，挂牌管理。原则上医院、医院、县妇幼保健院、乡镇卫生院和村卫生所。为体现公平，医院提高医疗服务质量，申请纳入新农合定点医疗机构，参与竞争。村卫生所必须达到基本建设标准，实行一体化管理，数量一般控制为一村一所。县合管办必须与定点医疗机构签定新农合服务合同，明确双方责任、权利和义务。对定点医疗机构实行动态管理，由县合管办每年组织考核一次，凡不按规定执行或达不到医疗服务要求的按有关规定处理，情节严重的取消新农合定点医疗机构资格。
第三十一条各定点医疗机构必须严格执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（版）》、《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（版）》、县物价部门批准的医疗收费标准和县合管办有关规章制度。
第三十二条执行物价部门批准的医疗收费价格，加强医德医风建设，提高医疗服务质量，为参合农民提供质优价廉的医疗卫生服务，确保让参合农民真正得实惠。
第三十三条各定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理用药、合理检查的原则，严格诊疗规范，不准滥用药、乱检查、开大处方、人情处方和“搭车”药。大型医疗器械检查阳性率不得低于70%。医用耗材的使用只限于国产且属于新农合政策补偿范围之内，超范围使用的医用耗材费用由医疗机构承担；使用《国家基本药物目录》之外药物不得超过总药费的5%,对超比例使用的药费新农合不补偿,参合农民不承担,由医疗机构自付。
第三十四条县、乡两级新农合定点医疗机构要严格执行单病种的临床路径或诊疗规范，确保医疗质量，严禁将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；严禁升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用和减少必要的诊疗服务等行为。同一患者在两周之内以同一诊断再次医院承担。对定点医疗机构不执行临床路径或诊疗规范及相关管理规定，变异率超标的定点医疗机构，采取不予拨付补偿资金，并责成限期整改，直至暂停或取消定点医疗机构资格等处理；对违反规定的当事人可视情节给予警告或不良从业记录登记并处罚。
第三十五条各定点医疗机构要严格控制医药费用，县内定点医疗机构每月平均住院医药费用增长率不得超过上年度全省平均住院费用的10%，普通门诊每人当日累计处方费用乡级不得超过50元、村级不得超过20元。
第三十六条村级、乡级定点医疗机构门诊补偿费用采用预付制，按季度预付，按月结算，年终决算，总额包干，超支不补，乡（镇）卫生院每月审核补偿并报县合管办审核。县、乡定点医疗机构住院补偿费用也采用预付制，按季度预付，按月结算，年终结算，按月在县合管办审核补偿，实行“总额包干，限额预付，超支限补”，各定点医疗机构不得随意放宽补偿范围和标准，门诊统筹基金不得超支，不按规定补偿的超出部分由定点医疗机构自付。
第三十七条各定点医疗机构要为参合农民积极宣传新农合补偿政策，免费提供健康教育和知识咨询。
第五章 新农合的组织管理机构
第三十八条 全县新农合的管理由县新农合管理委员会（以下简称“县管委会”）负责。主要职责是：
（一）编制全县新农合工作的发展规划和总体方案，制定新农合工作制度和实施细则；
（二）负责全县新农合工作的宣传动员、组织实施、协调管理、监督检查；
（三）对全县新农合资金的收支、运行情况进行监督管理；
（四）为县乡（镇）新农合机构的建立和运行提供必要条件；
（五）讨论决定方案修订、资金筹集等重大事项。
第三十九条 县新农合管委会下设新农合管理办公室（简称“县合管办”），具体承担全县新农合业务管理。主要职责是：
（一）贯彻执行县管委会决定、承担县管委会日常工作。
（二）负责对乡（镇）新农合的业务指导和对乡（镇）合管办的监督管理。
（三）配合卫生行政部门确定县内新农合定点医疗机构。并对定点医疗机构的服务质量、收费标准等情况进行监督。
（四）负责《合作医疗证》的制作、审核及管理工作。
（五）负责参合农民住院医药费、大额慢性病门诊医药费的审核补偿和门诊医药费补偿的审查工作，负责县外就医的审批工作。
（六）负责新农合的统计、财务报表上报、运行情况分析，并及时向县管委会提出基金预警报告。
（七）定期向社会公示新农合基金的收支、使用情况，督促各乡（镇）合管办公示补偿情况。
（八）受理群众来信来访和违纪案件的查处工作。
第四十条各乡镇分别成立乡（镇）新农合管理委员会，简称“乡（镇）合管会”。主要职责是：
（一）负责本乡（镇）新农合的组织领导、协调管理和宣传动员工作。
（二）负责本乡（镇）参合农民参合费的收缴和登记工作。
（三）负责本乡（镇）新农合基金使用的监督工作。
（四）负责本乡（镇）合作医疗办事机构（乡镇合管办）的规范化建设和管理工作。
第四十一条乡（镇）合管会下设办公室，简称“乡（镇）合管办”，为乡镇新农合办事机构。主要职责是：
（一）负责本乡镇农民参合费的收缴和划转工作。
（二）负责《合作医疗证》的发放和年度审核工作。
（三）负责本乡（镇）统筹基金补偿的核查公示工作。
（四）负责本乡（镇）医疗机构执行新农合政策的监督工作。
（五）负责本乡镇参合农民信息管理、数据统计和报表工作。
（六）承办乡（镇）新农合具体业务和乡（镇）合管会的日常工作。
（七）调查群众来信来访案件。
第四十二条县、乡（镇）合管办办公经费列入同级财政预算支出，按当年参合人数人均1元的标准核算，不能挤占挪用合作医疗基金。
第六章 新农合的监督
第四十三条县上成立新农合监督委员会，具体负责全县新农合的监督工作。乡镇成立相应的监督委员会，负责本乡镇新农合的监督工作。县、乡（镇）合管办定期向监委会和同级政府汇报新农合运行情况。
第四十四条实行新农合基金定期审计制度。由审计部门每年对新农合基金收支和管理情况进行一次全面审计，公开审计结果。
第四十五条实行新农合基金使用公示制度。乡（镇）合管办每月对新农合补偿情况进行一次公示，县合管办每季度对基金使用情况进行一次公示，确保新农合基金使用的公开、公平、公正、合理。
第四十六条实行新农合定点医疗机构对新农合药品、基本医疗服务项目和价格进行公示制度。由物价部门定期检查监督，药监部门加强对药品质量的监督管理，发现问题及时查处。
第四十七条建立举报投诉制度。县、乡（镇）合管办向社会公布投诉电话、设立举报箱，鼓励公民、团体积极举报，向县、乡合管办投诉、举报，对举报情况属实的给予物质奖励。
第四十八条县合管办与县、乡两级定点医疗机构及乡镇合管办之间实行微机联网，对门诊、住院医药费用支付情况进行网络管理。
第七章 责任追究
第四十九条新农合管理机构和定点医疗机构的管理人员有下列行为之一者，由行政主管部门视其情节分别给予责令改正、通报批评或行政处分，并追缴非法所得和给予一定的经济处罚，构成犯罪的移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财经纪律造成新农合基金损失的。
（二）贪污、截留及挪用新农合基金，索.贿受贿、徇私舞弊的。
（三）弄虚作假补偿不属于新农合补偿项目的。
（四）不按规定及时兑付参合农民医药费用，吃、拿、卡、要的。
（五）其它违反新农合规定的。
第五十条新农合定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由行政主管部门视其情节，分别给予警告、通报批评或经济处罚，并限期改正。拒不整改或整改无明显效果的，取消其新农合定点医疗机构的资格，属医务人员个人行为的，由卫生行政部门取消其执业资格。
（一）县内定点医疗机构每月平均住院医药费用不得超过规定限价，超出费用从当月申报基金中扣除。
（二）对住院患者住院信息审查不严，致使未参合人员冒名享受新农合补偿的。
（三）违反新农合用药规定，超比例使用目录外药品或将住院药费转为门诊药费的。
（四）不执行省级新农合网络平台中药品和医疗耗材规定，开具省级新农合网络平台目录外的药品和医疗耗材费用，造成参合农民无法享受新农合政策应补偿的费用，由医疗机构承担，参合农民不再承担任何费用。
（五）利用职权开“搭车药”、“回扣药”及串换药品的。
（六）故意截留病人，不及时转诊延误病情的。
（七）不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。
（八）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通记空帐套取新农合基金的。
（九）住院病历不按规定记录病情治疗经过、药品使用情况的，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的。
（十）违反《甘肃省新型农村合作医疗诊疗规范》和有关规定的。
（十一）将符合单病种定额付费的病种无根据擅自变更疾病名称的、串换第一诊断与第二诊断的位次，损害患者利益或增加新农合资金指出的。
(十二)将单病种定额付费管理的患者未达到出院标准提前让病人出院或分解住院的。
（十三）将单病种定额付费管理的患者让其患者门诊自购药品（含卫生材料等）及做相关检查的。
（十四）不执行省级药品网上招标采购有关规定的。
（十五）不执行医疗收费标准和药品零售价格规定的。
第五十一条新农合管理机构和定点医疗机构要严格执行《甘肃省新型农村合作医疗网上监督管理办法》（甘卫基发〔〕号）文件精神，规范新农合网上监管。各定点医疗机构应严格审查参合住院患者身份，认真查验“一卡通”和身份证或户口薄等有效证件是否与患者本人相符，及时在新农合省级平台中录入住院、治疗、出院等相关信息。对于本院无法诊治的病种应准确填写参合农民转诊审批表，医院诊治。
第五十二条参合农民有下列行为之一者，县、乡（镇）合管办责令其退回已发生的费用并暂停其享受合作医疗待遇6个月至1年。
（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的。
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方、合作医疗证等虚报冒领的。
（三）因本人不遵守新农合制度规定等原因，造成医药费用不能补偿而无理取闹的。
（四）其它违反新农合管理规定的。
第八章 附 则
第五十三条 本《方案》自年6月1日起实施,有效期为一年。年5月28日修定的《宕昌县新型农村合作医疗实施方案》同时废止。
第五十四条 本《方案》由县卫生局负责解释。
宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则
为进一步扩大参合农民受益面，不断完善我县新农合制度，适应参合农民基本医疗需求，减轻参合患者就医负担，引导群众就近治病，做到小病不出村、不出乡，按照《卫生部、民政部、财政部、农业部、中医药管理局关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》和《甘肃省新型农村合作医疗实施门诊统筹指导意见》、《甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案》、《宕昌县新型农村合作医疗实施办法》等文件精神，结合我县实际，特制定本细则。
一、基本原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治要求，引导病人就近就医。
（二）以乡、村两级定点医疗机构的门诊服务为主体，提供公共卫生管理、适宜诊疗技术、基本药物、中医中药和建立家庭及个人健康档案等服务。
（三）普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
（四）以乡镇为单位实行“总额包干、超支不补”的原则，对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
（五）门诊统筹基金包括普通门诊费用、慢性病门诊费用和体检费用。坚持以乡镇为实施单元，统筹资金以乡为单位实行全年总额包干，以全县乡、村两级定点医疗机构药品价格及其它医疗收费统一为前提。
二、门诊统筹的概念
新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的基金，对参合农民在定点医疗机构就诊时所发生的属于补偿范围之内的普通门诊医药费用和门诊特殊病种医药费用，实行按比例补偿的制度。
三、门诊统筹基金的来源、用途及管理
（一）从中央、省、市、县财政补助资金和个人缴纳参合费总额提取30%用于建立门诊统筹基金，用于普通门诊和慢性病门诊医药费补偿，结余转入下年度使用。
（二）门诊统筹基金的分类
当年筹集的门诊统筹基金分为：普通门诊资金和门诊特殊病资金、体检资金。
（1）门诊统筹资金在当年筹集的门诊统筹基金中按97%提取，用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊医药费用补偿。
（2）门诊统筹调控资金是在当年筹集的门诊统筹基金中划取3%，用于门诊统筹基金补偿超支时调节使用，作风险金。
（三）门诊统筹基金的分配
我县门诊统筹基金的分配，以各乡镇为单位，并以各乡镇参合人口数为基础，进行总额包干，各乡镇门诊统筹基金包干总额的计算方式为：
全县门诊统筹基金（除去门诊统调控资金）／全县参合人口数×该乡镇参合人口数﹦该乡镇当年度门诊统筹包干总额。
（四）门诊统筹资金只能用于参合患者在定点医疗机构发生的普通门诊和慢性病门诊医药费用的补偿。
（五）门诊统筹基金的管理由县合管办、财政局统一专户储存管理，按乡镇实行指标总额包干控制，但参合农民不承担门诊统筹基金风险。
四、组织机构及职责
（一）县合管办负责《门诊统筹方案》的制定，相关条款的修改说明、门诊统筹资金的管理、审核、拨付以及对各门诊统筹实施单位的监督管理。
（二）各乡镇卫生院负责建立门诊统筹专用账本，统一管理，乡级定点医疗机构和村级定点医疗机构为开展门诊统筹的具体实施单位。
（三）各乡镇成立由乡镇合管办主任、专干、卫生院院长、合管科人员、财务人员等组成的门诊统筹监督小组，具体负责对本乡镇门诊统筹村级定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员就医行为的监督管理，同时负责辖区内门诊统筹补偿资金的初审、统计和申报划拨工作，以及辖区内村级定点医疗机构服务行为的监督。
五、门诊费用的补偿规定
（一）本乡（镇）参合农民在本乡各定点医疗机构进行门诊就诊时，须持《合作医疗证》和金穗惠农卡等有效证件，各定点医疗机构在进行门诊接诊时，须验证，做到人证统一。
（二）普通门诊的参合患者，在定点医疗机构发生的医药费用，各定点医疗机构应根据补偿标准，进行现场直补，补偿结算时采取“四舍五入”，精确到元，其补偿资金由各定点医疗机构先行垫付，参合门诊患者只需支付补偿后的自付费用，定点医疗机构应在参合门诊患者的《合作医疗证》中做好记录，同时，参合门诊补偿患者必须在《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》上签字确认，并留下电话号码方可有效。
（三）补偿程序规定：患门诊特殊疾病的参合患者，在省、市、县、乡定点医疗机构就诊的医药费用先由患者自付，待病情好转后或一季度（或半年）一次凭就诊处方、门诊病历（辅助检查需附检查报告单）、门诊发票、患者身份证复印件、到参合所在乡镇卫生院初审后报县合管办审核，补偿资金下拨后农户在乡镇卫生院领取。
六、门诊补偿资金的申报和拨付
（一）乡级定点医疗机构应建立本乡（镇）门诊统筹资金补偿专账。乡、村两级定点机构应将各自发生的参合患者普通门诊统筹补偿费用进行统计，并将每一例门诊统筹患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”单例装订，由卫生院统一保存。各定点医疗机构按照患者的“门诊发票”、“门诊复式处方”填报《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》，同时录入新农合门诊统筹管理系统；村级定点医疗机构的门诊统筹补偿费用由乡卫生院初审、汇总。各乡级定点医疗机构应汇总本乡乡村两级的《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表》并填报《陇南市宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹补偿申报表》。各定点医疗机构每月统计完后先报本乡镇合管办初审，本乡镇合管办随机抽查补偿患者是否属实、补偿金额是否一致，无误后，在门诊补偿申报表上签字盖章。各定点医疗机构经本乡镇合管办初审后于当月月底前向县合管办进行申报，普通门诊补偿费用实行一月一报、跨月或累计申报不予审核。慢病门诊实行一季度一报、累计申报不予审核。各乡镇合管办应加强对本乡镇门诊统筹资金的运行情况监管，确保本乡镇门诊统筹工作的安全有序运行。
（二）门诊统筹补偿资金由县合管办审核后报县财政局进行复核拨付，各村级定点医疗机构垫付的门诊统筹补偿资金由乡（镇）卫生院划拨各村级定点医疗机构。
七、门诊统筹费用的控制标准
（一）针对参合门诊患者所发生的门诊费用，各定点医疗机构应严格控制，乡级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过50元，村级定点医疗机构对参合患者每人当日累计门诊处方费用不得超过20元。凡超出规定限额的费用，由补偿定点医疗机构承担。
（二）定点医疗机构不得以分解处方的方式增加门诊人次，以开大处方的办法提高单次门诊费用。
(三)普通门诊处方用药不得超过三日量、慢性病处方用药不得超过七日量。
八、门诊统筹补偿比例与封顶额度
（一）普通门诊费用补偿不设起付线。
（二）普通门诊费用补偿比例乡、村两级均为60%。
（三）定点医疗机构使用《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》《甘肃省新农合药品增补目录》（年版）中的中成药、中药饮片、国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术、全省统一调剂使用的院内中药制剂和市县确定的应用中药治疗30种常见病、多发病以及36种中医适宜技术为参合农民诊治疾病所产生的门诊费用，在门诊统筹资金中给予全额补偿。
（四）普通门诊每人当日累计补偿额度为乡级43元，村级最高17元。使用《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》《甘肃省新农合药品增补目录》（年版）中的中成药、中药饮片以及国家中医药管理局确定以治疗为目的的中医药实用技术和全省统一调剂使用的院内中药制剂、市县确定的30种常见病、多发病应用中药治疗以及我县征集审验的36种中医适宜技术、宕昌县羌藏验方集中验方和民间验方为参合农民诊治疾病所发生的费用门诊实行全额补偿，即每人当日累计补偿额度乡级最高50元，村级最高20元。
（五）根据上年乡镇卫生院门诊人次及就诊率测算每位参合患者普通门诊补偿封顶额每年为80元。计算方式：门诊统筹基金（除门诊统筹调控资金）÷全县参合人口数×门诊就诊率。
（六）普通门诊费用补偿年度封顶线以户为单位计算，即家庭参合人数×80元（每位参合患者年普通门诊补偿封顶额）=每户封顶线，实行整户封顶，家庭内通用，额满即止。
（七）乡村两级定点医疗机构要正确引导，鼓励参合农民在门诊应用中医药适宜技术，普通门诊诊疗实行全额报销。
九、特殊人群体检
（一）九年制义务教育学生体检：对九年制义务教育营养改善计划的一年级和七年级新入学学生健康体检纳入新农合门诊统筹补偿范围，在本乡镇新农合门诊统筹资金不超资的情况下，由学校组织监督分级分批到本乡镇卫生院体检，体检项目包括：形体机能（身高、体重、血压）、内科（心、肺、肝、脾）、口腔（龋齿、牙周、缺失、口舌）、眼科（沙眼、视力、辨色力）、外科（头部、颈部、脊柱、胸部、四肢关节、皮肤、淋巴结）、B超、化验。体检费用补偿标准每人70元（体检费用以户为单位从门诊统筹账户中支付）。体检结束后卫生院要向学校提供学生体检综合分析评价报告，由学校向学生及家长反馈并进行相应的健康教育。
（二）婚前医学检查：将参合农民婚前医学检查费用纳入新农合门诊统筹补偿范围，每对未婚夫妇检查定额补偿元（体检费用以户为单位从门诊统筹账户中支付）。
十、门诊特殊疾病补偿病种、比例和封顶额度
（一）门诊特殊疾病补偿病种与分类：将34种门诊特殊病种纳入新农合门诊统筹补偿范围
第一类疾病：尿毒症透析治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红癍狼疮肾损害。
第二类疾病：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、失代偿期肝硬化、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症肌无力。
第三类疾病：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、饮食控制无效糖尿病、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、银屑病、甲亢、癫痫、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病。
第四类疾病：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中毒、疟疾。
(二)门诊特殊病确诊及补偿程序：门诊特殊病必须先由患者本人到所在乡镇卫生院申请，卫生院审查核实患者病史，对于已经上级医疗机构多次诊治的患者，可直接办理慢性病管理卡，对需要确诊慢性病患者病情的由卫生院填写慢性病申报表介绍到二级及以上新农合定点医疗机构确诊，然后由乡镇卫生院办理慢性病管理卡，办卡后方能补偿。对已经办理慢性病管理卡每年度要根据患者病情审验一次。
（三）门诊特殊疾病补偿比例与额度：门诊特殊病种补偿不设起付线，补偿比例为70%，第一类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为：尿毒症透析治疗（终末期肾病）患者每人年度累计补偿封顶线为元、其它疾病每人年度累计补偿封顶线为元；第二类规定的疾病苯丙酮尿症儿童每人年度累计补偿封顶线为元、其它疾病每人年度累计补偿封顶线为0元；第三类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为元；第四类规定的疾病每人年度累计补偿封顶线为元。
十一、医师多点执业补偿办法
严格执行甘肃省卫生计生委《关于印发〈甘肃省医师多点执业管理办法〉的通知》（甘卫医政发〔〕号）、《关于支援农村卫生等医师多点执业有关规定的通知》（甘卫医政发〔〕号）精神。
十二、门诊诊疗项目补偿范围
（一）《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》内的药品费用。
（二）诊疗费标准根据《甘肃省发展和改革委员会甘肃省财政厅甘肃省人力资源和社会保障厅甘肃省卫生厅关于调整基层医疗卫生机构医疗服务项目和收费用标准及医保支付政策的通知》（甘发改收费〔〕号）文件精神执行。
（三）诊疗费补偿规定
村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次/疗程（每疗程3天），全额补偿；西医5元/人次/疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等），补偿4元、自付1元。乡镇卫生院和社区卫生服务机构一般诊疗费标准为：中医10元/人次/疗程（每疗程3天），补偿9元、自付1元，西医9元/人次/疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等），补偿7元、自付2元。医院诊疗费按照国家医改有关政策新标准和《医院改革实施方案》执行。
（三）X线、心电图、B超、检验等常规检查费用（仅限于乡级定点医疗机构）。
（四）当年出生的新生儿随参合母亲享受门诊统筹补偿，次年必须主动参加合作医疗后方可享受门诊统筹补偿。
（五）医院门诊费用标准按照《医院改革实施方案》新标准执行。
十三、门诊统筹不予补偿的范围
（一）在非门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用。
（二）在户口所在乡（镇）辖区以外的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊费用。
（三）《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录（版）》之外的药品费用。
（四）与疾病无关的检查费、药品费用、治疗费。
（五）经调查审核属舞弊行为的医疗费用。
（六）超过当日门诊费用最高限额的部分医药费用。
（七）普通门诊处方用药超过三日量、慢性病处方用药超过七日量的费用。
十四、门诊统筹补偿资金的支付
门诊统筹补偿资金实行全乡包干、分期支付、超支不补，同时结合乡（镇）卫生院监督小组的考评，即在门诊统筹补偿资金支付前，由监督小组对村级定点医疗机构的用药、收费、服务行为和医疗质量等进行全面的监督检查，并根据评估结果的优劣，优者拨付补偿资金，劣者扣除当月补偿资金。
十五、门诊统筹的监督管理
（一）本乡各定点医疗机构的药品实行统一采购、统一配送、统一药品价格，不得虚高加价，超收费用扣除后由定点医疗机构承担。
（二）定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿标准、药品价格、农民获得门诊统筹补偿情况等信息每月及时进行公示，接受社会广大参合农民的监督。
（三）县、乡镇合管办应建立举报投诉制度，设立举报箱，公布投诉电话，及时调查处理投诉事项，并将结果上报有关部门。
（四）各定点医疗机构应严格执行《甘肃省新型农村合作医疗基本药物目录（）版）》《甘肃省新农合增补目录》（年版），乡镇卫生院、村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。
（五）各级行政部门、村委会和各定点医疗机构要做好门诊统筹政策宣传工作，正确引导，规范就诊，严格禁止参合农民年底集中到卫生院和村卫生室突击取药花钱等不良行为，医疗机构要根据患者病情需要，合理诊疗，合理用药，做到无病不得给患者取药，患者不能委托他人代取药品。
（六）县合管办将会同财政、卫生、审计、监察、物价等部门对乡、村两级定点医疗机构的服务行为、收费、药品价格进行定期或不定期的监督检查，并对门诊补偿情况进行抽查。
十六、奖罚
各定点医疗机构必须认真履行服务合同，对下列情况进行奖罚。
（一）对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。
（二）有下列情形之一者，县合管办会同卫生局将根据新农合有关规定，依照有关法律法规严肃处理，情节严重的，取消定点医疗机构资格、直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生职业资格，并免去定点医疗机构负责人职务。
（1）未实行现场直接补偿的。
（2）未将参合农民的门诊费用纳入门诊统筹补偿的。
（3）次均门诊费用和《目录》外药品费用比例高于规定标准的。
（4）经查存在分解处方、虚开处方及虚报门诊补偿的。
（5）不如实填写、不填写合作医疗门诊补偿登记表，不及时在门诊统筹台帐上下账，造成错报、重报、多报的。
（6）弄虚作假骗取新农合门诊统筹补偿资金的。
（7）其他不符合新农合管理规定的。
十七、本《细则》自年6月1日起实施，年5月28日制定的《宕昌县新型农村合作医疗门诊统筹实施细则》同时废止。
十八、本《细则》由县卫生局负责解释。
附件1
县级分级诊疗病种及费用参考标准
（中西医同病同价）
序号
疾病名称
基准价格（元）
1
上呼吸道感染(儿科)
0
2
小儿支气管肺炎
1
3
鼻窦炎（非手术）
0
4
鼻窦炎（手术）
0
5
大叶性肺炎
6
鼻出血
7
鼻中隔偏曲（手术）
8
支气管哮喘（持续状态除外）
9
支气管扩张
3
10
间质性肺炎
11
肺脓疡
4
12
脓胸
6
13
血气胸
6
14
结核性胸膜炎
15
新生儿窒息
16
上消化道出血
17
肝硬化（失代偿期除外除外）
4
18
病毒性肝炎
19
返流性食管炎
0
20
胃息肉（手术）
0
21
急性胰腺炎（水肿型）
22
急性梗阻性化脓性胆管炎
13
23
空腔脏器穿孔
24
慢性萎缩性胃炎
0
25
急性肠炎(重症)
26
急性细菌性痢疾
1
27
肠梗阻
0
28
脾破裂
29
腹膜炎
4
30
腹腔脓肿
31
阑尾炎及周围脓肿（非手术）
2
阑尾炎及周围脓肿（手术）
32
溃疡性结肠炎
0
33
肛瘘
34
肛周脓肿（非手术）
2
肛周脓肿（手术）
35
胆囊息肉（手术）
0
36
婴幼儿腹泻病
37
胆囊结石（非手术）
2
胆囊结石（手术）
0
38
病毒性心肌炎
39
高血压病(2．3级)
40
动脉粥样硬化
41
冠心病（非介入治疗）
42
高血压性心脏病
43
肺源性心脏病
44
心肌病（再同步化治疗除外）
45
心瓣膜病（非手术）
3
46
先天性心脏病（非手术）
47
心力衰竭（难治性心衰除外）
3
48
心律失常（射频消融．起搏除外）
49
脑出血（除重症）
50
急性肾小球肾炎
51
急性肾盂肾炎
2
52
慢性肾功能不全
53
肾病综合征
54
输尿管结石
55
肾挫裂伤
56
肾囊肿（非手术）
2
57
前列腺增生症（手术）
6
58
附睾炎
59
附睾结核
4
60
睾丸鞘膜积液
61
颅脑挫裂伤（重症除外）
7
62
硬膜外血肿
63
硬膜下血肿
64
周围神经炎
3
65
面神经麻痹
66
颈椎病
67
皮层下动脉硬化性脑病
4
68
晕厥（心源性除外）
69
癫痫（持续状态除外）
2
70
内耳眩晕症
2
71
脑梗塞
72
慢性缺血缺氧性脑病
73
短暂性脑缺血发作
74
原发性甲状腺功能亢进症
2
75
原发性甲状腺功能减退症
2
76
糖尿病
2
77
良性甲状腺瘤（手术）
0
78
腕管综合征
3
79
四肢骨折
80
腰椎骨折（重症除外）
81
肋骨骨折
82
髌骨骨折
0
83
骨盆骨折（重症除外）
84
乳腺纤维瘤（手术）
85
跟腱断裂
4
86
下肢静脉曲张（手术）
4
87
多处软组织损伤
2
88
去除骨折内固定装置
89
子宫脱垂（手术）
0
90
葡萄胎（恶性除外）
91
异位妊娠
92
剖宫产
93
正常分娩
94
卵巢良性肿瘤
4
95
功能性子宫出血
96
新生儿高胆素血症
2
97
过敏性紫癜
98
血小板减少性紫癜
2
99
营养不良性贫血
慢性扁桃腺炎（手术）
附件2
乡级分级诊疗病种及费用参考标准
（中西医同病同价）
序号
疾病名称
基准价格（元）
1
慢性扁桃体炎（非手术）
2
急性肠炎
3
小儿支气管炎
4
阑尾炎（非手术）
5
慢性胃炎
6
前列腺增生症（非手术）
7
腰肌劳损
8
疱疹性咽炎
9
上呼吸道感染
10
小儿支气管肺炎
11
急性扁桃体炎
12
慢性胆囊炎
13
附件炎
14
骨性关节炎（非手术）
15
风湿性关节炎
16
腰椎间盘突出（非手术）
17
化脓性中耳炎
18
鼻窦炎
19
慢性阻塞性肺病（签延期）
20
盆腔炎
21
高血压病
22
锁骨骨折（非手术）
2
23
颈椎病
24
肩周炎
25
慢性支气管炎
26
宫颈炎
27
淋巴结炎
28
脑梗塞恢复期
29
胆结石（非手术）
30
前列腺炎
31
脑神经衰弱
32
正常分娩
33
结膜炎
34
软组织损伤合并轻度感染
35
急性胃炎
36
慢性肠炎
37
牙周脓肿
38
下尿路感染
39
营养不良性贫血（轻度）
40
细菌性痢疾
41
功能性子宫出血（非手术）
42
上下肢骨折（非手术）
43
输尿管结石（非手术）
44
急性乳腺炎
45
痔疮（非手术）
46
急性支气管炎
47
梅尼埃病
48
带状疱疹
49
更年期综合症
50
腹泻病
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