基本知识胆道疾病

基本知识---胆道疾病

一、解剖生理

1、胆囊分为：胆囊底、体、颈

2、肝外胆管：由左右肝管、肝总管、胆总管组成。

胆总管是由胆囊管和肝总管汇合而成。

3、胆总管分4段：①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。

4、Heister瓣即胆囊管内螺旋状黏膜皱襞

作用：

①作为内支架防止胆囊管扭曲；

②调节胆汁进出胆囊时的流向；

③防止胆囊内细小结石流入胆总管。

5、胆囊三角

Calot三角：胆囊管、肝总管、肝下缘。

6、Vater壶腹

Vater壶腹：大多数胆总管壁内段与主胰管汇合成共同通道并略膨大，形成Vater壶腹，开口于十二指肠乳头。

7、Oddi括约肌

Oddi括约肌：围绕在Vater壶腹周围的环形平滑肌。

作用：控制胆总管下段开放，防止十二指肠液反流。

二、影像学检查

1、超声：它是诊断胆道疾病的首选方法。

2、X线检查：腹平片用来鉴别胆道和其他腹内脏疾病，如胃穿孔、肠梗阻等

3、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：注入造影剂后，使肝内外胆管迅速显影，显示肝内外胆管病变、范围和程度。

经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）：行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗。

4、内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）：纤维十二指肠镜通过十二指肠乳头将导管插入胆管或胰管进行造影。可进行直接观察，取材活检，内镜下Oddi括约肌切开取石，内镜下鼻胆管引流（ENBD）等

5、CT：能够显示胆道系统不同层面的图像，确定胆道梗阻的原因及部位，对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声。增强CT用于协助诊断胆道系统肿瘤。

6、MRI：无创，用于胆道肿瘤的评估；

磁共振胆胰管成像（MRCP）：直观显示胆管分支形态。

三、胆囊结石

1、胆囊结石主要为胆固醇类结石，40岁肥胖女性多见。

2、临床表现：

典型症状为胆绞痛，为饱餐、进食油腻食物后出现右上腹、阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射痛

3、诊断：典型的绞痛病史，结合影像。首选超声。

4、治疗：对有症状或并发症的胆囊结石首选腹腔镜胆囊切除术。

手术指征：

①结石数量多及结石直径≥2-3cm；

②胆囊壁钙化或瓷性胆囊；

③伴有胆囊息肉≥1cm；

④胆囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性胆囊炎

四、急性胆囊炎

1、急性胆囊炎是胆囊管梗阻和细菌感染引起的炎症，95%以上病人合并胆囊结石，女性多见。

2、临床表现：急性发作为上腹部阵发性绞痛；夜间多见，饱餐、进食油腻食物后可诱发。伴有恶心、呕吐等消化道症状。

3、诊断：临床表现、血常规（白细胞升高）、腹部超声（胆囊“双边征”）。

4、治疗：急性结石性胆囊炎最终需要手术治疗。首选腹腔镜胆囊切除术。

五、肝外胆管结石

1、肝外胆管结石分原发性结石和继发性结石。

原发性结石：多为棕色胆色素类结石，形成诱因有胆道感染、梗阻、胆道异物等。

继发性结石：多为胆固醇类结石，为胆囊结石排进胆管并停留在胆管内。

2、临床表现：结石造成胆管梗阻时，可出现反复腹痛或黄疸，若继发胆管炎，可出现典型Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸。

3、诊断：超声（首选），实验室检查（血清总胆红素及结合胆红素升高，转氨酶升高，合并胆管炎，外周血白细胞及中性粒细胞升高）

4、治疗：手术治疗---胆总管切开取石、T管引流术。

放置T管后应注意：

①观察引流液量和性状，术后引流胆汁-ml。

②术后2周行T管造影，造影后应继续引流24h，再试行闭管；

③胆管通畅，开腹手术术后4周拔管，腔镜手术适当延长拔管时间。//胆管通畅，夹闭1-2d，无腹痛、黄疸、发热可给予拔管（此为八版外科书内容）；

④若造影发现有结石遗留，术后4-8周待纤维窦道形成后行胆道镜检查和取石。

六、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC

1、发病基础是胆道梗阻及细菌感染；最常见的梗阻因素：胆管结石；致病菌：大肠埃希菌。

2、临床表现：多数病人有反复胆道感染病史或胆道手术史。

除典型Charcot三联症外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称为Reynolds五联征。

3、治疗：原则是立即解除胆道梗阻并引流。

紧急胆管减压引流：

（1）胆总管切开减压、T管引流。

（2）ENBD（经内镜鼻胆管引流术）：创伤小，可有效减压，对高位胆管梗阻引流效果一般；

（3）PTCD（经皮肝胆管引流）能及时减压，对高位胆管梗阻引流效果好。

后续治疗：急诊胆管减压引流一般不能去除病因，可能会反复发作，若病人一般情况可，宜在1-3个月后根据病因选择彻底手术治疗。

七、胆道蛔虫病

1、蛔虫是人体最常见的肠道寄生虫，喜碱性环境，由于饥饿、胃肠功能紊乱，驱虫不当等因素，蛔虫可钻入胆道引起一系列临床症状。

2、临床表现：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相称。

剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加重。

3、治疗：非手术治疗为主。

（1）解痉止痛：口服硫酸镁及解痉药；

（2）利胆驱虫：食醋、乌梅汤，使虫静止，症状缓解行驱虫治疗；

（3）抗感染治疗；

（4）十二指肠镜取虫。

胆道肿瘤见后续文章......