市一帮扶仁心工程腹腔镜下抢救胆痛

近期，一名“急性重症胆管炎”患者通过急诊腹腔镜微创手术抢救成功，顺利出院。

不过十多天前，75岁高龄的伍婆婆还是一名处在病情危重边缘的患者。

6月3日（周三），医院外一科的医护们本以为这医院进行查房、病情谈话和安排择期手术中度过。但门诊紧急收入院的一位病人，却打破了这份忙碌下的平静。

当天，一位神色紧张、心急如焚的家属推着全身无力靠坐在轮椅上的伍婆婆，几乎是“冲”进了外一科的病区护士站。看到面容痛苦却仅仅发出细微呻吟声的老奶奶，原本在有条不紊地准备着新收患者的医生护士面容都凝重起来。

一般来说，比起中气十足还能大声呼喊“我好痛啊”的患者来说，这种有气无力、话不成句，连疼痛都几乎不能表达的患者病情往往更危重、更令人担忧。

护士们赶紧将患者移到病床上，迅速进行血压、心率、呼吸等生命体征的监测。当班的X医生则快速简要的向患者及家属了解病情。了解到老太太多年前检查就发现有胆囊结石，但是一直没有规律的服药或进行手术治疗，平时偶有腹部疼痛的情况，也只“忍一忍”或当作“胃痛”简单处理。

患者已经发展成“小黄人”

此次入院系2天前开始出现腹部疼痛不适，初时仍以为是普通胃疾未予重视。不料，这次的腹痛并没有如之前一般“忍”过去了，却是越发的剧烈，老太太甚至出现了全身皮肤和双眼巩膜变黄，全身皮肤水肿的症状。眼看老太太疼痛难忍、吃不下饭，并逐渐向“小黄人”发展，这时焦急万分的家属才决定将患者带到我院就诊。

门诊医生考虑这是“胆总管结石并胆管炎、胆囊结石胆囊炎”收入外一科。此外，患者还并有多年2型糖尿病史，平素血糖控制不理想；患者10年前还曾因“胃穿孔”行开腹胃大部分切除手术，术后也未有定期复查。突发的急症，合并多年基础疾病，无疑是诊疗起来更加棘手。

完成问诊体查后，初步考虑这是一位“胆囊结石、胆管结石合并急性重症胆管炎”的患者，医生迅速给患者安排了紧急抽血化验、腹部核磁共振扫描（MRI）等相关检查。在安排检查的同时，给予严密观察生命体征变化以及必要的对症支持治疗。

胆囊内压增加，肿大的像茄子一般

血清学检查提示炎症指标明显升高、肝功能明显损伤，有脓毒血症表现；而腹部MRI影像图像上则可看出，患者胆囊明显肿大到几乎像一只“茄子”一般，影像学检查同时提示原本应该保持通畅让胆汁顺利通过的胆囊颈部和胆总管下段已经被结石并嵌顿阻塞，胆汁引流不通畅，肝脏内的胆管也出现高度扩张的改变。

现时正在医院开展“组团式帮扶”工作医院肝胆外科翁杰锋医生一同查看病人，详细了解患者病史及各项检查指标结果，考虑患者目前诊断为“急性重症胆管炎”。

这类急重症疾病，可通过介入手段经腹壁皮肤穿刺胆管穿刺引流（PTCD）处理，通过经皮肤穿刺放置细导管到胆道中，将胆汁引流出来，达到减压的效果，可达到初步快速缓解病情，为后续诊疗争取时间和效果。

但因目前医院暂时缺乏介入下PTCD减压手段，药物保守治疗效果不佳。加上患者同时合并多种基础疾病，随时有可能出现急性感染性休克，建议尽早手术治疗，抢救生命。经普外科讨论后决定施行急诊手术。

经过病情沟通，取得患者和家属同意急诊手术的决定后，翁杰锋医生立即开始组织术前准备工作，通知手术室、麻醉科，最后重症患者急诊手术相关准备，联系输血科做好备血工作，通知重症监护室做好接收急诊术后患者的准备。安排好这一系列工作后，翁医生转身扎进手术室，换衣洗手消毒，一丝不苟地做好每一个步骤，从容地站到手术台前。

病情复杂，必须打醒十二分精神

这次他和团队决定采用腹腔镜微创手段进行手术，虽然类似的手术翁医院主刀或参与的病例有数百例。但在目前帮扶的单位无论是设备还是手术团队成员都是较为生疏，而患者年龄较高同时并有多种基础疾病，要做好这一台手术还需要保持十二分精神，并且做好应对术中各种突发状况的准备。

因为病人以前做过胃部手术，手术过程中，需仔细分离既往手术粘连，解剖清楚后顺利切除胆囊，对胆管进行减压排脓，切开胆总管取出嵌顿的结石，利用胆道镜进行胆道取石冲洗，放置了引流胆汁的“T“管；手上熟练严密操作的同时，翁医生还将解剖、操作要领等跟手术助手们讲解。历经数小时奋战，在团队的合作下最终顺利完成手术。

手术结束后，患者被送往重症监护病房进行严密的监护治疗。手术效果明显，患者术后第一天就恢复进食，顺利从监护病房过渡到普通病房。在病区医护人员的精心治疗与护理下，患者病情逐渐好转，全身感染情况得到控制，炎症指标、肝功能等逐步好转。术后10天，患者基本可以正常活动，主管医生嘱咐其注意按期复诊，予带“T”管出院。

回顾本次抢救急重症患者的过程，我们总结经验，急性重症胆管炎以往称急性梗阻性化脓性胆管炎，是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管内压升高。病人除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疸夏科（chArcot）三联征外，还伴有休克及精神异常症状（Reynolds）五联征。本病是我国胆道疾病最突出的急症，也是最严重的感染性急腹症。近年来对本病的诊断和治疗虽取得很大进展，但病死率仍然较高。本病多因胆石症，胆道蛔虫或肝脓肿引起。感染的细菌绝大多数是大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。我国东南沿海各省发病率高，尤其农村地区。直至今天，本病仍是胆道良性疾病死亡的首要原因。其特点是发病急骤、病情危重、发展迅速，常伴有中毒性休克，如处理不及时，常会出现严重后果。

目前，医院医院的帮扶下，普外科联合麻醉科、ICU，有能力救治该类患者并取得良好疗效，为四会地区的肝胆结石患者带来希望。对于肝胆结石有结石的患者，一定要早就诊、早治疗、早获益，治疗风险和费用会明显降低。

翁杰锋医生作为第一批到医院开展“组团式帮扶”工作的成员，一直致力于将在广州所学知识与技能运用到帮扶工作中，积极参与诊疗工作，开展腹腔镜手术，致力帮助提高当地的普外科技术。

翁医生表示“我到四会开展帮扶工作的已有半年时间，希望能更好地将腹腔镜的相关知识与技能带到这里，接下来将继续帮助本地团队熟练掌握该技术，做到真正把技术留下来。”同时翁医院提供的锻炼机会，尤其是两地院领导对于帮扶工作的关心与指导，希望自己作为第一批帮扶人员，能做好“先锋队”的作用，为后续即将前来开展工作的队员打好基础。希望在接下来的帮扶工作中，继续发挥自己所学知识与技能，帮助促使优质医疗资源下沉基层。作为一名市一人，始终践行着仁心仁术、方便为怀的精神。

翁杰锋

医学硕士，主治医师。从事肝胆胰脾外科工作12年，-年期间曾公派前往日本长崎大学研修一年，擅长胆囊结石、胆管结石、肝胆胰肿瘤等疾病的外科手术及微创治疗。

广州市医学会加速康复外科分会（委员兼秘书）

广东省医学会肝胆胰外科学分会（青年委员）

广东省医疗行业协会门静脉高压症管理分会（委员）

医院学会加速康复外科专业委员会（青年委员）

审：钟帆

谭三智

文：翁杰锋

编、文：张文君