血浆置换联合CT和血液灌流在急性毒蕈

急性毒蕈中毒是农村中常见的急危重症。急性毒蕈中毒病情进展快，死亡率高，没有特效解毒药，常有部分病人中毒后不能及时发现或就诊，确诊后虽积极抢救，但常规的抢救措施难以有效清除血液中的毒素，是主要的死亡原因之一。本研究将-10医院肾内科收治6例急性毒蕈中毒患者资料进行分析，发现：

6例患者治疗前后各项指标变化比较治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、胱抑制剂C较治疗前显著下降，甚至完全恢复正常，凝血功能恢复正常（P＜0.05），白细胞、血红蛋白、血小板无明显变化（均P＞0.05）；

血浆置换（PE）联合连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流（HP）能有效清除体循环内毒素，疗效显著，救治率高。

1资料与方法1.1一般资料回顾分析毒蕈中毒患者6例的资料，患者均有食用野生白毒伞蕈史，食用量数十克至数百克不等，发病时间为1h～4d。患者均以恶心、呕吐、头昏、乏力、腹痛、腹泻为首发症状。早期均未进行洗胃和相关治疗，中毒2～3d后因发现有同餐进食者先后有患者中毒死亡，医院就诊，继而转诊我院治疗。6例患者基线资料见表1。

1.2治疗方法在采用内科常规综合支持治疗（包括维持水和电解质平衡，根据肝肾功能状态选择抗生素，用泮托拉唑保护胃黏膜、抑酸，烦躁、抽搐者给予地西泮镇静等）的基础上，给予血浆置换和（或）联合CRRT、HP治疗（见表1），透析机为费森尤斯MultiFiltrate，透析器为AV型，聚砜膜面积为1.4m2，灌流器采用健帆HA型树脂吸附器。均选择股静脉置入双腔导管。血浆置换每次置换清除血浆占体液容积40%～50%，并输入等量新鲜冰冻血浆，根据病情置换1～5次；血浆置换后行连续性血液净化：连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）或连续性静-脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）8～24h，以及行HP，每次用灌流器1支，连续3～5次，1次/d。血液透析器和灌流器串联，治疗时灌流器置于透析器的前面，血流速度为80～ml/min。并据凝血功能采用无肝素联合普通肝素，肝素根据凝血功能及患者有无出血情况决定具体用量，若患者有出血倾向，灌流和血浆置换结束时用等量鱼精蛋白中和肝素。

1.3观察指标观察治疗前（开始血液净化治疗前12h内）和治疗后（出院或死亡前24h内）肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）、各种酶（碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶）、血肌酐、胱抑制剂C、凝血功能的变化及临床症状的改善情况。各生化指标检测由院内全自动生化分析仪（美国，Beckman）完成，使用其配套试剂包。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2结果2.16例患者治疗前后各项指标变化比较治疗后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、胱抑制剂C较治疗前显著下降，甚至完全恢复正常，凝血功能恢复正常（P＜0.05），白细胞、血红蛋白、血小板无明显变化（均P＞0.05）。见表2。

2.2不良反应治疗过程中未出现过敏、休克、出血、凝血等不良反应。

2.3病情转归4例治愈出院。2例估计食入量较大（60～g），出现有心脏、肝脏损害（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素异常）及凝血系统（指标）及神经系统损害，最终因呼吸循环衰竭死亡。。3讨论

3.1毒蕈中毒是夏秋季常见的危重病，常由于误采或烹调不当所致。毒蕈毒素种类不同，有毒成分比较复杂，食入量各异，临床表现不一。主要有胃肠型、神经精神型、溶血型、肝损害型，各型早期均表现为急性胃肠炎症状态，前3型病死率不高，肝损害型常有多个器官受损，有报道病死率高达50%～90%。由于早期的表现常常是胃肠道症状，给予对症治疗后，胃肠道症状常常得以缓解，形成一个假愈期，之后才出现肝脏、肾脏、心脏等多器官、多系统的损害，因此容易贻误抢救时机，给后期治疗带来困难。

3.2HP是临床抢救危重中毒患者行之有效的方法，它是通过吸附作用消除外源性和内源性毒物，能有效清除脂溶性、蛋白结合率高、分子量较大的毒物，达到净化的目的。CRRT通过溶质对流弥散来清除毒物或药物，可有效清除小分子物质，纠正电解质紊乱、酸中毒、清除体内多余水分等维持内环境稳定。在采用血浆置换的基础上，通过HP联合血液透析治疗，可在短时间内清除体内毒素，迅速减轻或消除中毒症状，减少患者多器官功能障碍的发生，具有治疗效果确切、起效快、副作用小、并发症少的特点。

3.3本组6例患者均以消化道症状为首发症状，其中4例在对症支持保守治疗基础上进行PE联合CRRT、HP治疗。结果显示，患者肝肾功能、凝血功能明显好转甚至恢复正常，恶心、呕吐等临床症状消失，好转后出院。2例患者因未及时治疗，延误抢救时机，中毒时间长，出现多器官功能障碍综合征（MODS），病情危重，最终因多脏器功能衰竭死亡。因此，对急性毒蕈中毒患者，应早期进行PE联合CRRT、HP治疗，可以延缓毒物与体内血浆蛋白的结合及机体的吸收，清除免疫炎症介质，能有效清除毒蕈毒素，可促使心肝肾等脏器功能恢复；能有效阻断MODS向多器官功能衰竭（MOF）转化的机制，改善患者的病情严重程度，有效地降低并发症的发生率，改善患者预后。

（文章要点摘自：谢莹，张永凤，等.中国临床新医学年7月第8卷第7期.）

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