种种梗阻性黄疸，彻底懵逼，医考君让你秒懂

来源：医考之声作者：医考君

（粉红色的都是重点，要回忆啊）

胆管癌

我们知道

胆管分为肝内胆管和肝外胆管

不论他在肝内还是肝外

都可以恶变成癌

但是胆管癌的定义是

发生在肝外胆管的恶性肿瘤，才叫胆管癌

就是肝外部分左右肝管、肝总管和胆总管的癌

看图（红色闪烁部位）

What?

肝外胆管癌变才叫胆管癌，

那肝内胆管癌算什么？

算肝癌啊

大家回想一下医考君前段时间讲的肝癌

肝癌分为肝细胞癌和胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌变就是肝癌的一种类型

那么

那些因素可以导致胆管癌呢

其实，癌症的确切病因几乎不清楚

胆管癌的发生，目前可能与下列因素有关

胆管结石：

结石的长期慢性刺激，感染，诱发癌变

约5%-10%的胆管结石病人可发生胆管癌

所以胆管结石的要及时手术治疗

其他因素：

这个大家了解一下即可

比如胆囊囊肿、硬化性胆管炎、华枝睾虫感染等

大家回想一下

肝外胆管里面这层黏膜是

单层柱状细胞、黏液细胞组成的腺上皮

所以

胆管细胞癌最常见的病理类型是腺癌（90%）

总结一下：

几种消化道肿瘤常见病理类型

除食管、肝癌、阑尾癌不是腺癌外

其他常见的都是腺癌

食管：常见的是鳞癌

阑尾癌：类癌

肝：常见的是肝细胞癌

胃：常见的是腺癌

胰腺癌：腺癌

壶腹周围癌：腺癌

结肠癌：腺癌

直肠癌:腺癌

上面是病理类型

就是癌症起源于哪种细胞

我们根据肿瘤长在胆管的部位不同

将胆管癌分为

上段、中段、下段胆管癌

看图

上段胆管癌：

是胆管癌好发部位，占50-75%

肝外左右肝管→胆囊管开口

因其位于肝门附近

所以又叫肝门部胆管癌

中段胆管癌：

胆囊管开口→十二指肠上缘

下段胆管癌：

十二指肠上缘→十二指肠大乳头

大家思考一个问题

你说上段胆管癌堵住胆管了

会不会出现胆囊肿大？

中、下段胆管癌呢？

自己先思考！

来不及解释了，医考君要写

胆管癌的临床表现

上面问题思考完了没？

看你思考的是不是跟医考君一样啊

其实，因为有个胆囊在这里

所以不同部位的胆管癌表现不一样

两者的表现差别在于，胆囊是否肿大

上段胆管癌典型临床表现：

无痛且渐进加深黄疸+肝脏肿大+胆囊不大

中下段胆管癌典型临床表现：

无痛且渐进加深黄疸+肝脏肿大+胆囊增大

看着下面这张图

跟医考君一起来分析

①无痛且逐渐加深的黄疸

关键词：无痛、逐渐加深

不管上、中、下段肿瘤

都可有堵住胆道

造成肝脏内的胆汁流不出去

从而出现黄疸

肿瘤不是一天长成的，慢慢长大

然后慢慢梗阻胆管，梗阻由轻到重

黄疸呈逐渐加深

如果肿瘤把胆管完全梗阻了

大便中就没有胆色素了（粪胆素）

所以大便就会变成灰白色—陶土样便

如果是结石堵住了胆管

结石会刺激胆道平滑肌

产生疼痛和黄疸

肿瘤也可以长大并堵住胆管，造成黄疸

但他并非异物，所以不刺激胆管平滑肌痉挛

所以一般是不痛的

但是

如果这个胆道几乎完全堵住了

胆汁流不出来，细菌在滞留胆汁内大量繁殖

导致急性胆管炎，就可以出现

Charcot三联征（腹痛、高热、黄疸）

②肝脏增大

胆管的癌肿梗阻了胆管

导致胆汁排不出去，就瘀滞在肝内

胆汁酸长期滞留会导致肝细胞水肿

坏死和肝小叶内反应性炎症

肝内扩张的胆管会压迫血窦

导致肝缺血，引起肝细胞变性和坏死

从而造成肝脏增大

③胆囊肿大

上段胆管癌：胆囊不大

为什么呢？

看图

红点是肿瘤梗阻的部位

这时候胆囊流出通道并未阻塞啊

当囊内胆汁还是可以顺畅流出

所以不会肿大啊

中、下段胆管癌：胆囊增大

Why?What?

Kantuba!

胆管中下段堵死了

肝脏和胆囊的胆汁都流不出去了

胆汁就瘀滞在胆囊和肝脏里面

所以兄弟两一起慢慢长大了

记住：

中下段胆管癌才会胆囊增大

考题中间说右上腹摸到一个肿大的胆囊

或者无痛性圆形肿物，表面光滑

说的就是这增大的胆囊

就要考虑中下段胆管癌

好啦……插播一条消息

对比几种有黄疸的癌

大家对这这张图来看吧

这样方便理解

上段胆管癌：

黄疸出现早，胆囊无肿大

因胆管小，稍大肿瘤就可以完全梗阻

所以黄疸出现时间较早

但不影响胆囊内胆汁排出

所以胆囊不大

中下段胆管癌：

黄疸出现早，胆囊有肿大

因胆管小，稍大肿瘤就可以完全梗阻

所以黄疸出现时间较早

因胆囊内胆汁流出受阻，囊内胆汁淤积

所以胆囊肿大

胰头癌：

黄疸出现较晚，胆囊有肿大

因为肿瘤在胰头上

不是直接长在胆管上

只有胰头癌肿比较大的时候

才可以压迫胆管，出现梗阻、黄疸

所以黄疸出现较晚。

因胰头癌压迫是胆总管的下段

胆囊内胆汁排出受阻，囊内胆汁淤积

所以会增大

壶腹癌：

波动性黄疸，胆囊可大、可不大

壶腹癌肿瘤易破溃

破溃后梗阻就会减轻

胆汁就能流出去一点

此时黄疸可以减轻

但是

肿瘤是会生长的啊

过两天又长满了

梗阻程度加重，黄疸加重

所以黄疸轻重交替的波动性

对比结束

好了，上面我们知道了临床表现

根据临床表现你怀疑是胆管癌

但是怀疑是怀疑，得检查找依据啊

该做哪些检查呢？

胆管癌的辅助检查

①　　首选：B超

B超独得肝胆的恩宠

胆石病选他、胆囊炎选他

胆管炎选他、胆管癌还是选他

②进一步检查

ERCP、PTC等检查为有创检查

现在逐渐被MRCP（磁共振胰胆管造影）和

三维CT胆道成像所代替。

能直接看到梗阻部位和病变性质

三维CT胆管成像的片子没找到

给大家看一张MRCP的片子吧

MRCP

胆管癌的治疗

胆管癌对放疗、化疗都不敏感

所以尽量做根治性手术切除

根治性做不了就做扩大根治

扩大根治做不了就姑息性手术

这个指征比较复杂，不要求大家掌握

大家只记得手术治疗就可以了

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