原发性胆汁性胆管炎机遇与挑战

导读

原发性胆汁性胆管炎（PBC）临床上具有多种特点，包括胆汁淤积表现、血清抗线粒体抗体（AMA）或特异性抗核抗体（ANA）阳性，肝组织学表现为慢性非化脓性、肉芽肿性、淋巴细胞性小胆管性胆管炎。年，欧洲肝病学会（EASL）更新了关于PBC的临床实践指南。

PBC的诊断可基于成人患者ALP升高和AMA阳性（＞1:40）等指标，但需排除系统性或遗传性疾病的可能性。AMA阴性PBC患者的诊断可参考特异性ANA荧光类型（核点型或核周型）或ELISA检测结果（抗sp和抗gp抗体）阳性等指标，但这种情况更需与其他胆汁淤积性肝病进行鉴别诊断。对于肝活组织检查，EASL似乎更为保守，不推荐在PBC患者中常规进行肝活组织检查，除非PBC特异性抗体缺如、疑似合并自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎或其他系统性/肝外伴发疾病等情况。仅AMA阳性不足以诊断PBC，建议患者每年接受血清生化检查。最近一项研究显示，在5年的随访期内，6例AMA阳性但ALP正常的患者中仅1例出现PBC。但笔者认为，此类患者接受肝活组织检查也不失为一种可行的选择，部分患者存在胆管炎表现，有助于明确诊断和及早治疗。

PBC的治疗目标是防止出现终末期肝病并发症以及处理如瘙痒和乏力等疾病相关症状。相对而言，该目标实属较低，亟待广大医务工作者在今后的临床实践中能够更大程度地改善PBC患者的预后和生活质量。熊去氧胆酸（UDCA）仍是目前最主要的PBC治疗药物。对UDCA应答不佳和肝硬化是PBC出现并发症的最主要危险因素。对UDCA应答不佳更易在年轻（＜45岁）、组织学分期为进展期的部分患者中出现。血清胆红素和ALP水平可作为PBC预后评估的替代标志物。PBC早期患者如满足UDCA治疗年后血清ALP＜1.5倍正常值上限且胆红素水平正常（巴黎Ⅱ标准），其生存期与健康对照人群并无显著差别。因此，早诊早治仍是解决PBC的关键所在。近年来，肝瞬时弹性成像检测和连续性危险系数评分系统（GLOBE和UK-PBC）已广泛开展，特别是对PBC进展期患者进行评估，可能有助于进一步分层管理。笔者课题组最新研究表明，GLOBE和UK-PBC评分系统在我国患者中也有较高的预后预测价值（受试者工作特征曲线下面积＞90%），且针对抗gp抗体阳性PBC患者的预测性更高。

口服UDCA（13～15mg?kg-1?d-1）是所有PBC患者的一线治疗选择，且UDCA治疗往往是终身性的。一项Ⅲ期临床试验表明，奥贝胆酸（OCA）对UDCA应答不佳的PBC患者有一定疗效，可考虑在UDCA应答不佳患者中与UDCA联合使用，而在UDCA不耐受的患者中单独使用。但目前OCA价格昂贵，药物经济学分析认为OCA在费用-效比方面并不乐观，尚有待进一步优化提高。目前，有关布地奈德和苯扎贝特的Ⅲ期临床试验结果尚未发布，因此，年版EASL指南未能对这2药物的使用作出推荐建议。但从临床经验上看，贝特类药物在缓解胆汁淤积方面有一定疗效；且相较于OCA，价格方面有非常明显的优势。

对于妊娠期PBC患者这部分特殊人群而言，非肝硬化者一般可很好地耐受妊娠。虽然支持的证据有限，但推荐在妊娠期可持续使用UDCA，对哺乳影响不大。但PBC相关肝硬化患者出现母婴并发症的风险较高，需进行个体化处理。

约10%的PBC患者可能出现自身免疫性肝炎表现，建议在可疑患者（如转氨酶水平和/或IgG水平较高）中行肝活组织检查。伴有典型自身免疫性肝炎特征的PBC患者在UDCA基础上加用免疫抑制剂可能有益。存在有重度界面性肝炎时，应加用免疫抑制治疗；对中度界面性肝炎也可考虑免疫抑制治疗，同时需充分告知患者免疫抑制治疗的相关副作用。此外，PBC的研究中尚有一些不确定领域，如血清IgG和转氨酶水平到底应该定在何种阈值以决定是否需要肝活组织检查或加用免疫抑制剂。

关于症状处理需采取分步处理途径。严重瘙痒可能提示快速胆管消失型PBC的可能，预后相对较差。考来烯胺由于安全性较好，可作为瘙痒对症的一线用药，并注意需与其他药物特别是UDCA间隔4h服用。利福平作为瘙痒治疗的二线药物，常用剂量为～mg/d，在用药初期或加量后（6周和12周）严密检测肝功能，如出现药物毒性应及时停药。其他症状或伴发情况如乏力、骨质疏松、高脂血症、脂溶性维生素吸收不良、肝硬化并发症的处理等不在此赘述。

应在出现肝硬化并发症、病情严重（如血清TBil＞50μmol/L或应用MELD＞15分）或应用药物无效的严重瘙痒患者中适时进行肝移植评估。值得一提的是，一般认为血清胆红素水平持续性高于μmol/L是PBC患者的不良事件之一，虽然年版EASL指南调低了胆红素阈值，但笔者认为需结合当地器官获得的难易程度综合判断，不宜生硬照搬。

我国PBC的临床和基础研究刚刚起步，虽然近10年来取得了长足进步，但仍有很多方面亟待提高或填补空白。目前我国尚缺乏PBC相关的流行病学资料，临床上依然存在漏诊误治的情况，严重影响了患者的生存期和生活质量。年，由中华医学会肝病学分会、消化病学分会和感染病学分会联合推出《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识》，是我国肝病学界的里程碑事件之一。但该共识也存在我国PBC相关依据较少或缺乏的问题，因此推荐证据级别较低，尚需全国肝病学、消化病学领域的各位同仁共同努力，在提高我国PBC诊疗水平的基础上修订完善各条推荐意见。此外，亟需开展全国性的多中心合作研究，特别是随机对照前瞻性研究，以阐明我国PBC的临床病理特点和遗传易感背景，优化诊断标准和治疗方案，为最终提出我国PBC诊疗指南提供坚实基础。

来源：王绮夏,马雄.原发性胆汁性胆管炎:机遇与挑战[J]．临床肝胆病杂志,，33(11):-．

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