胃肠外科发展趋势和面临的挑战

本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期

胃肠外科已取得了明显进步，这既得益于学科本身的发展，也得益于相关学科、药物和医疗器械的进步。另外，胃肠外科医师的技能也有了明显提高。可概括为以下发展趋势和面临的挑战。

1发展趋势

1.1从专业化走向规范化和多学科团队协作

1.1.1专业化趋势

医院的专业化趋势已非常明显，普通外科几乎没有不分亚专业的，而且还分得越来越细，直到器官水平，如胃外科、疝外科等。

专业化有以下优点：（1）有利于学科发展，扩大学科影响力，提高专家知名度。笔者单位从年设置亚专业，那时胃癌年手术量例，结直肠癌例。设置亚专业组后手术量逐年上升，年胃癌手术量已达例，结直肠癌例。（2）有利于学科特色形成。专业化后由于患者的集聚，可在专业基础上形成新特色。如结直肠癌专业形成肝转移特色。（3）有利于提高医疗质量。专业化集聚了大量的患者，医师实践机会增多，不但手术时间明显缩短，手术并发症也随之下降，显著提高了医疗质量。医院结直肠癌专业组的平均住院时间从年的15.2d缩短到年的7.9d，这也从侧面体现了医疗质量的提高，并发症发生率降低。

1.1.2规范化趋势

专业化可以推动诊断与治疗的规范化，规范的诊断与治疗可以提高医疗质量，改善患者的生存状况。笔者单位对例上海市户籍胃癌患者的资料分析显示：专业组患者的5年生存率达到72.3%，而非专业组仅为60.5%，差别显著。近年来，中华医学会外科学分会胃肠外科学组与中国抗癌协会胃癌专委会组织了“聚焦手术前沿，规范化胃癌根治（D2）手术的中国10省市巡讲”和其他规范化诊断与治疗的推广工作，还牵头制订了我国第一部《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（版）》和《胰腺内分泌肿瘤的诊断与治疗指南》，对推动规范化诊断与治疗起到了很好的促进作用。

1.1.3多学科团队协作趋势

随着学科细分，专业化程度提高，涉及肿瘤治疗的学科也越来越多。但是对于某种肿瘤，究竟何种治疗适合它的特定分期和个体，各个学科意见常有分歧。针对此情况，医院在8年前开展了多学科团队的综合诊断与治疗模式，即医院多个学科的力量，结合当前的国际规范或指南，为患者制订一个适合于他的特定分期和个体特质的个体化优化方案，明显提高了患者的治疗效果，改善其生存状况。其研究结果表明：未经多学科团队治疗的结直肠癌肝转移患者的5年生存率仅为12%，而多学科团队治疗的患者5年生存率提高至31%，原本认为治疗无望的患者看到了生机。从年起医院设置了多学科团队门诊，医院的大门就已经进入多学科团队的模式。经多年实践，多学科团队不仅提高了医疗质量，简化了患者的就医流程和在多种治疗间的转接，而且由于患者或家属参与了方案的制订，其依从性提高，降低了医患矛盾，有助于临床科研的开展。患者乐意参加这样的临床研究，签署知情同意书，促进了临床研究的开展。年轻医师通过团队讨论学到许多在课堂上学不到的知识，即使是高年资医师，也通过团队讨论了解到很多其他专业的新进展。各专业医师之间的知识得到了共享和互补，扩大了视野，更新了观念。

1.2微创化

胃肠外科的微创化趋势越来越明显。微创化手段已覆盖到腹部几乎所有的器官。90%以上的结直肠癌根治术可通过腹腔镜完成，循证医学证据表明它与开腹手术疗效相当。近年来单孔技术，软镜和硬镜技术的结合，机器人等微创技术也越来越深入到胃肠外科的各个领域。

近年来内镜技术有了突飞猛进的发展，部分病变可通过内镜，介入等技术解决。如急性梗阻性化脓性胆管炎可通过内镜放置鼻胆管引流解除症状，转为择期手术，降低了急诊手术风险。结直肠癌引发的急性梗阻，可通过内镜进行引流或放置支架，缓解症状后再择期手术，避免了二次手术和麻醉打击，极大地降低了患者的痛苦，减轻了经济负担。

1.3分子和基因技术

证据表明胃肠道肿瘤更多地表现为是一个全身性疾病。它的发生和发展与患者的遗传、免疫和代谢等因素密切相关。因此，与此相关的分子和基因技术已深刻地影响到胃肠道肿瘤的领域。由于伊马替尼的应用，胃肠道间质瘤的治疗效果明显改观。曲妥珠单抗、贝伐单抗、西妥昔单抗等靶向药物的应用，使一些原本无望的患者获得了生存的机会。随着这些技术的进一步发展，疾病早期诊断，有效药物治疗和干预还会取得更大的进步和改善。

1.4数字技术

医院已离不开数字技术。医院内的大型影像设备，如CT、MRI无一不同数字技术相关。医院广泛使用的自助挂号、结算系统大量采用数字技术。医院一旦断电，后果可想而知。除此以外，数字技术还会明显提高医疗安全，错误医嘱可被网络及时纠正。可以试想海量的数据没有数字技术的支撑，靠人工核对是没法完成的。

2面临的挑战

新的挑战包含若干方面，首先是病种变化，由于药物治疗的进步，原本需要手术的消化性溃疡患者可通过药物得到治愈，不再需要外科手术。其次是治疗手段变化，内镜已经涉足治疗领域。内镜下环形肌切开术治疗贲门失弛缓症已积累数千例经验，患者避免了开腹，甚至开胸手术。

患者群特征也有明显变化。我国已进入老龄社会，高龄患者越来越多，他们具有与年轻人完全不同的生理状况和耐受能力，围术期风险明显增加。不少老年人放置冠脉支架或心脏瓣膜置换等原因，终身服用抗凝制剂。另一些老年人为预防血栓性疾病，长期服用阿司匹林等制剂。对于这样的高龄患者，医源性的风险明显上升。他们一旦发生急腹症等需要紧急手术，如何应对这样的抗凝状况，对外科医师是一种挑战。不少患者还伴有高血压、糖尿病等，他们长期服药。另有一些患者接受放化疗、免疫抑制剂治疗，这些都需要及时和合理的处理。

3结语

外科已经进入一个崭新的时代，微创技术的普及发展，多学科团队协作逐渐深入和发展，医疗质量必将有一个新的提高。这也会对胃肠外科医师提出新的挑战，它不但要求医师具备扎实的专业知识，还需要了解其他相关领域的各种知识，如分子和基因的知识。除了医学知识以外，还需要了解医学以外的知识，如数字技术，甚至于人文知识、法律知识等。

除了知识以外，每一位胃肠外科医师还必须增加自己的临床技能，如果只会做开腹手术，那么能够提供给患者的就只有一种选择。如果同时又会腹腔镜和机器人技术，那么就可以提供给患者2~3种不同的选择。如果还会内镜或者介入技术，那么就可以提供给患者更多的选择。

总之，时代要求外科医师不但要知识面宽、理念新，还需要尽可能多地掌握新的技能。只有这样，才能适应社会和时代的进步，给社会和患者提供更多、更好的选择。