内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）已是目前临床诊治胆胰疾病的重要手段，尤其是随着内镜下括约肌切开术（EST）和鼻胆管引流术（ENBD）等微创技术在临床上的广泛应用，ERCP术已成为急性胰腺炎、胆总管炎/结石等常用或首选的微创诊治手段。但ERCP术是一项侵入性操作，其本身也有引发急性胰腺炎、胆管炎/脓毒血症等的风险。本文报道1例非重症急性胰腺炎患者，因ERCP+EST/ENBD术后重症急性胰腺炎，最终导致患者死亡并引发医疗纠纷和诉讼，最后法院判决医方承担60%的过错责任，其教训值得医患双方深思。
★案情简介★
患者，男，49岁。因饮酒后“阵发性腹痛2天，加重5小时”医院就诊，当时患者生命体征平稳（体温:37℃；血压：/68mmHg），查体腹软，无压痛、反跳痛和叩击痛。查血白分（21.3x10^9/L）、血淀粉酶(u/L)明显升高，腹部CT检查发现“胰腺肿胀、边缘渗出、左侧肾旁间隙积液、胆囊内有多发结石”，当日以“急性胰腺炎（胆源性可能），胆囊结石”入住医方消化内科。
入院当晚急诊行“ERCP+EST+ENBD”手术，术后当夜患者即出现明显腹胀、腹痛等症状。次日上午，患者发热（38.2℃）、腹痛加重，并出现烦躁、全身湿冷、气急（呼吸31bpm、SpO%）、血压下降(90/60～57/42mmHg)，急转入ICU治疗。此后，患者相继出现肾、肺和循环等多脏器多系统功能不全和衰竭、感染性休克伴脓毒血症、腹腔间隔室综合征（ACS）等并发症。医方予禁食、输液、呼吸机等对症治疗。术后第2天，患者突发心率下降，予胸外按压、气管插管、药物等抢救，心肺复苏成功后医院继续抢救治疗。但终因病情严重，患者于ERCP术后12天病故。死亡诊断：急性重症胰腺炎（胆源性，ERCP后）。
患者死亡后，患者家属提起医疗损害责任纠纷的民事诉讼。上海市医学会医疗损害鉴定认为：医方急性胰腺炎（胆源性）+胆囊结石的诊断正确，实施ERCP有指征，但因患者无胆道梗阻，行ESD依据不足，与其后病情加重不排除有叠加效应。另外，医方对病情观察和检查缺失、抗休克补液不力等医疗过失，使患者丧失外科干预治疗的可能机会，与患者自身病情严重致死的后果起共同作用，故医方承担同等（过错）责任。
患方律师认为，患者入院时为非重症急性胰腺炎，又无明确的急性胆管炎和胆总管梗阻的表现，因此，医方施行ENBD的依据也不足。另外，由于医方的诊疗过错，引发患者病情急剧加重，明显减少了患者的生存机会，理应承担更重的过错责任。因此建议法院在充分尊重专家鉴定意见的前提下，要求医方按60%的比例承担赔偿责任。
法院依据上海市医疗损害鉴定意见，并参考患方律师提出的合理意见后，最终判决医方承担60%的过错赔偿责任。
★律师评析★
本案是一宗ERCP术引发重症胰腺炎致医疗纠纷的案件，医学鉴定和法院认为医方应承担赔偿责任的主要原因是医方违反了有关急性胰腺炎及其相关并发症的诊治指南或共识。这对医患双方来说，都有值得重视和借鉴的经验或教训。
首先，对于医方来说，在临床诊疗活动中必须非常重视和遵循相关疾病和操作的诊疗规范。它不仅是医方的法定义务，也是医方防止医疗过错和阻却医疗损害赔偿责任的重要前提。
在本案中，医方主要违反了《ERCP诊治指南（）》《急性胰腺炎诊治指南（）》《中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见（）》和《急性胆道感染的诊断和治疗指南（）》等相关指南和共识，在患者无明确急性胆管炎和胆总管结石情况下，施行了ERCP下ESD和ENBD，并引发了与ERCP术有关的重症胰腺炎。而且，医方对ERCP术引发的重症胰腺炎也未予应有的重视，在患者已出现多脏器多系统功能不全和衰竭、感染性休克伴脓毒血症、腹腔间隔室综合征等严重并发症时，医方违反了《重症血流动力学治疗-北京共识（）》《中国急性感染性休克临床实践指南（）》和《腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊疗指南（）》等相关指南和共识，对病情的监护和诊治不力，与患者死亡有关。医方应做、能做但未做或做的不符合相关指南和共识，违反了医师的谨慎诊治和积极救治的注意义务、不良后果的预见和回避的注意义务等，因此，承担相应的医疗损害赔偿责任合法合理。
如果医方严格遵循上述指南和共识，特别是对ERCP术的两面性（如ERCP术后胰腺炎的风险）给予充分的重视，一旦出现ERCP术后胰腺炎及相关并发症后即予积极救治，就有可能或很有可能阻却或明显减轻医方的医疗过错及相应的赔偿责任。
其次，对于患方来说，一方面要能正确理解采用ERCP技术诊疗急性胰腺炎的两面性，特别要理解它有引发或加重急性胰腺炎的风险；另一方面在发生医疗纠纷后，要知道如何依法维护或争取获得最大程度的自身合法权益。
根据《侵权责任法》的相关规定，自年7月起，医疗过错及因果关系的举证责任已不再是“举证倒置”，而是适用“谁主张，谁举证”的一般举证规则。因此，在医疗纠纷的诉讼中举证责任主要在患方。由于医疗纠纷涉及复杂的医学专业知识，在这方面，患方显然处于明显的弱势。因此，患方要靠自身之力证明医方的医疗过错及其与患者损害后果之间的因果关系等会非常困难。
也许有人会说，反正医疗过错、因果关系及其责任的认定都要靠鉴定，患方懂不懂医和法关系不大，患方只要申请鉴定即可。这是对医学鉴定（包括医疗损害责任或医疗事故鉴定）不甚了解的重大误解！医学鉴定需要医患双方（主要是申请方）提出要求鉴定的争议要点。对于患方来说，主要就是医方可能存在的医疗过错及其与患者损害后果的因果关系。并且，患方提出的争议要点越具体、越准确（即有依据）、越全面，越有利于鉴定专家的全面客观分析和科学鉴定，鉴定结果会更趋向科学、公正和合理。对患方来说，也就相对越有利。事实上，在医疗纠纷的处理中，专业医疗律师的作用非常重要。
在本案中，患方委托的专业医疗律师从医学和法律两方面全面分析案情，让患者家属对案情（特别是对病情的演变）有了一个较全面和客观的了解，特别是对ERCP术的两面性（即既可治疗但可诱发或加重急性胰腺炎的利弊）有了一个正确的理解和认识；并且，也是更重要的是，专业的医疗律师可弥补患方自身在医学和法律上的专业弱势，通过专业分析，尽可能具体、准确和全面地分析和发现医方可能存在的医疗过错及其与患者损害后果之间的因果关系，让患者家属对通过诉讼解决医疗纠纷增强信心，并对诉讼的结果（重点是医疗损害鉴定和法院判决结果）有一个合理的预判，有利于理性处理医疗纠纷。
在本案中，患方律师在提供给鉴定专家的鉴定陈述意见中，详细、客观列举了医方在ERCP+EST/ENBD指征、ERCP术后病情监护监测、以及对ERCP术后重症胰腺炎及其并发症诊治方面存在的可能医疗过错及其与患者死亡的关系，并且提供了医方违反相关诊疗规范（包括上述指南和共识）的具体医学依据。结果鉴定专家作出的医疗损害鉴定意见充分吸取了患方律师的合理医学分析意见，最后法院的判决也充分听取了患方律师提出的合理法律建议，并得到医患双方的认可。
因此，医疗专业律师对本医疗纠纷的依法处理，尤其是在维护医学鉴定的科学和合理、司法审判的公正和合理，尊重和维护医患双方的合法权益方面均有重要作用。
于伟勇
上海市联合律师事务所律师
医学博士、副教授、外科主任医师
曾为上海市医患纠纷人民调解委员会咨询专家和医疗事故鉴定专家库成员。曾医院从事临床外科工作数十年。现为专职的医疗专业律师，主要从事医药、卫生和健康相关领域中的医疗法律服务。
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