脐带间充质干细胞治疗自身免疫性肝病的

一、自身免疫性肝病的临床表现

自身免疫性肝病在临床上分急性、慢性两种形式,前者与急性肝炎相似,肝细胞在短时间内大量受损,转氨酶急剧升高,病情进展较快,可出现肝衰竭。后者呈慢性肝炎症状，胆汁淤积,常有发热、皮疹、慢性关节炎、慢性甲状腺炎及干燥综合征等。

原发性胆汁肝硬化起病隐匿,瘙痒为常见症状,继之出现黄疸,严重的可出现门脉高压、腹膜炎、上消化道出血,可伴有其他自身免疫性疾病。其特点是:①多发生于中年以上妇女;②有明显的皮肤瘙痒症状;③黄疸体征;④肝脾肿大;⑤AMA检测呈阳性,血清IgM明显升高,血清总固酶明显升高。原发性硬化性胆管炎为原因不明的胆管慢性、进行性及纤维增生性炎症,常累及肝内外胆管系统,最终导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。病理以慢性进行性纤维增生性症为特点。

有研究对三种自身免疫性肝病的患者临床症状作比较,结果表明,AIH、PBC和PSC三组患者症状和体征比较,均无明显差异。三组患者均伴有其他疾病,尤以PSC伴发率较高。

二、自身免疫性肝病的诊断

自身免疫性肝病的诊断及鉴别诊断可根据临床、病理、免疫学和病程进行综合分析作出判断。有研究表明,抗核抗体(ANA)、抗线粒体抗体M-亚型(AMA-M2)、抗可溶性肝抗原抗体/抗肝胰抗原抗体(SLA/LP)阳性率分别为50%、27.8%、1.9%。原发性胆汁性肝硬化(PBC)及自身免疫性肝炎(AIH)检出率分别为31.5%、55%,未检出原发性硬化性胆管炎(PSC)。

PBC患者AMA-M2阳性率显著高于其他患者。自身抗体是诊断AIH的重要指标,但不是必备条件,因为即使自身抗体阴性,只要其他条件符合也可以做出诊断,反之,自身抗体阳性就不一定是AIH,因为其他许多疾病包括病毒性肝炎也存在自身抗体阳性。肝脏活体组织病理学检查在肝病的诊断和治疗中有重要价值,是自身免疫性肝病的主要诊断条件之一,其病理改变有特征性,不仅是自身免疫性肝病诊断的重要手段,而且是鉴别诊断、病情分级、治疗方案选择和预后判断等的重要依据。自身免疫性肝病的基本病理学变化包括肝细胞变性、肝细胞凋亡和坏死、胆管上皮损伤和增生、炎性细胞浸润、间质增生等。AIH的病理特点是肝小叶界面炎症,浆细胞浸润。PBC主要为免疫攻击肝内小胆管,淋巴滤泡的形成、肉芽肿性改变、胆管消失和新生胆管增生并纤维化。PSC主要是以围绕胆管的纤维化为特点。在诊断中应注意不同病因的慢性肝炎组织学鉴别诊断和有上述共同特点的重叠综合征。

1.自身抗体的检测及诊断意义

(1)抗核抗体(ANA):ANA不具有疾病特异性,在10%-20%的慢性病毒性肝炎和其他患者如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝也可检测出该抗体,但高效价的ANA对AIH具有确诊意义。目前,常规应用的ANA谱包括:抗双链DNA抗体(dsNA)、抗干燥综合征抗原A抗体(SSA)、抗干燥综合征抗原B抗体(SSB)、抗核糖核蛋白抗体(nRNP)、抗组蛋白抗体(Histones)、抗着丝点B蛋白抗体(CENPB)、抗Jo-1抗体、抗Sm抗体、抗硬皮病70抗体(Scl-70)、抗核糖体P蛋白抗体(rib-P-protine)。通过检测这些抗体,将有助于自身免疫性肝病的诊断、鉴别诊断和对合并自身免疫性疾病的确认。

(2)抗平滑肌抗体(SMA):抗平滑肌抗体无器官和种属特异性,最具诊断价值的靶抗原是F型肌动蛋白。SMA的检测通常采用间接免疫荧光法。SMA为I型自身免疫性肝炎的诊断特异性优于ANA,高滴度的SMA对AH的诊断率可达%。

(3)抗线粒体抗体(AMA)和抗线粒体Ⅱ型抗体(AMA-M2):抗线粒体抗体为PBC的标志性抗体。高效价的AMA,尤其是AMA-M2对原发性胆汁性肝硬化的诊断阳性率大于90%。在PBC患者血清中可检出4种不同类型的AMA,即M2、M4、M8和M9,但PBC患者的AMA主要识别线粒体的M2抗原组分。应用ELISA检测M2抗体可提高对诊断PBC的特异性和敏感性,M2检测不仅可早期发现无症状患者,也可作为PBC患病率的流行病学筛查。ELSA方法测定AMA-M2,对PBC检测的敏感性达95%,特异性几乎为%。

(4)抗肝肾微粒体I型抗体(LKM-1):抗LKM-1抗体是Ⅱ型自身免疫性肝炎的血清标志。在成人AIH患者中仅为1%,儿童中为4%。1%~2%丙型肝炎患者可检测出抗LKM-1抗体,然而在AIH中,抗肝肾微粒体的滴度要比病毒性丙型肝炎高得多。LKM通常采用间接免疫荧光法检测,但亚型的确认检测需采用ELSA法、蛋白印迹法和免疫条带法。

(5)抗肝细胞溶质抗原I型抗体(LC-1):LC-1是Ⅱ型自身免疫性肝炎的另一血清学标志。LC-1抗体对自身免疫性肝炎的特异性较高,但出现率较低。间接免疫荧光法、ELISA、蛋白印迹和免疫条带法均可用于LC-1抗体检测。

(6)抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP):SLAPⅢ型自身免疫性肝炎的血清标志物。SLAP虽然出现率低,但疾病特异性很高,几乎仅见于AIH,因此具有确诊意以。在自身抗体阴性的AIH患者中,大约有10%的患者可能仅抗SLA/LP抗体阳性。抗SLA/LP抗体只能应用ELSA、蛋白印迹和免疫条带法进行检测。

(7)抗中性粒细胞胞质抗体-核周型(p-ANCA):p-ANCA是自身免疫性肝病相关自身抗体之一。部分原发性硬化性胆管炎可检测出该抗体,故p-ANCA有助于原发性硬化性胆管炎的诊断,但其不是疾病特异性抗体,p-ANCA还可见于自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎和其他疾病。

(8)抗去唾液酸糖蛋白受体抗体(ASGPR):ASGPR的疾病特异性较好,可见于各AIH患者,在其他肝病则阳性率很低。该抗体的效价随炎症活动度而波动,因而对观察效、评价病情有着重要价值。阳性时提示疾病处于进行性活动期,病情好转时该抗体水平下降乃至转阴。

(9)抗肝细胞膜抗原抗体(LMA):LMA为器官特异性自身抗体,但不是疾病特异性抗体,除Ⅰ型AIH活动期阳性外,还可见于急性病毒性肝炎、慢性乙型肝炎和原发性胆汁性肝硬化等疾病。LMA的检测通常采用间接免疫荧光法。

(10)抗肝特异性蛋白抗体(LSP):与LMA相似,LSP是肝特异性抗体,却不是疾病异性抗体。ISP最常发生于自身免疫性肝炎,但也可见于急性病毒性肝炎,慢性病毒性乙型肝炎、慢性病毒性丙型肝炎、原发性胆汁性肝硬化等疾病。LSP的检测通常也采用间接免疫荧光法。

2.自身免疫性肝病的自身免疫性抗体确认检测

自身免疫性肝病的自身免疫性抗体确认检测是应用基因重组特异性抗原,采用EISA、免疫印迹和免疫条带法进行检测。它可用于确认间接免疫荧光法的结果,弥补了间接免疫荧光法的某些检测盲点。

自身免疫性肝病常用的确认检测有以下几种方法。

(1)抗肝抗原谱检测:肝抗原谱检测包括抗线粒体Ⅱ型抗体(AMA-M2)、抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(LKM-1)、抗肝细胞溶质抗原I型抗体(LC-1)和抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP)。

(2)抗线粒体亚型抗体分型检测:常用的AMA亚型分型为M2、M4和M9。这3种亚型均用于对原发性胆汁性肝硬化的诊断。

(3)ENA谱检测:ENA谱即抗可提取的核抗原抗体,常用的ENA谱检测包括dsDNA、SS2A、SS2B、nRNP/Sm、Histones、CENPB、Jo-1、Sm、Scl-70、Rib-P-Protine。

(4)其他自身抗体检测:如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)、抗双链DNA(dsDNA）抗体和抗胰岛细胞抗体等。

3.自身免疫性肝病的超声诊断

AIH、PBC及PSC在超声影像上有所不同。AIH与PBC超声多表现为肝脏增大,回声异常；PSC则以Glission鞘膜回声改变为主要表现，肝脏增大,肝实质回声增强不明显,呈略增粗或细密样稍强回声而结节不明显。此与长期胆汁淤积,胆汁排泄不畅有关,肝血管走行相对正常。肝源性肝硬化超声表现为以肝纤维化为主,由于长期纤维增生,形成假小叶,肝脏缩小,超声图像表现为条索状或结节状,肝内管道扭曲、走行异常,门静脉多数增宽,血流速度减低或血流反向甚至管腔内未探及血流信号。肝脏由门静脉供血转为主要由肝动脉供血。当原发性PC合并肝源性肝硬化时,超声影像改变可与后者相同。

本文章摘录于《脐带间充质干细胞转化医学》