文
柯志勇
图
来源网络
上期柯普讲到，转氨酶升高不一定是肝脏的疾病。转氨酶是肝功能化验的主角，那么，怎么去解读肝功能里面那些酶异常的意义呢？
前期柯普（《白血病是怎么发生的（一）正常细胞的基本结构和生理活动》）介绍过，我们身体的细胞是由细胞膜包裹着一团细胞浆组成的一个个生命单位，细胞浆里面除了有悬浮其中的细胞核外，还有很多细胞器及多种功能或结构蛋白，酶就是其中一类种类繁多的蛋白质。蛋白质是大分子的家伙，平时被细胞膜阻拦，不能随便外出，细胞内部的酶也一样。临床常用的血清酶学检查，理论依据就在于特定的器官或组织细胞损伤之后，细胞膜完整性破坏，内部的酶就漏出来、释放到血液了，一旦检查出血液中某种特定的酶水平升高，就意味着这些细胞受到了损伤。
不同组织类型的细胞，因为其执行的功能不同，细胞内酶的种类和丰富程度就有差异。血清酶学检测就是利用这些差异来判定是哪些组织器官出了问题。兵法有云“知己知彼方能百战不殆”，要通过血清酶的变化来判断病变的器官组织，我们首先要了解各种酶在不同细胞的分布。
丙氨酸氨基转移酶（ALT）
ALT旧称谷丙转氨酶，分布于肝细胞、骨骼肌细胞、心肌细胞，尤其以肝细胞最为丰富，比肌肉细胞含量高10倍，是反映肝细胞损伤最主要的指标。
天冬氨酸氨基转移酶（AST）
AST旧称谷草转氨酶，分布在肝细胞、骨骼肌、心肌、肾脏、红细胞、神经细胞等多种细胞，以肌肉细胞和肝细胞最为丰富。在肝细胞内，AST比ALT还多，并且分子小，肝细胞膜稍损伤即容易漏出，所以急性肝损伤早期AST升高最快最明显；而在慢性肝损伤或者在恢复期，相对ALT而言血清中的AST清除较快，故此时ALTAST。
碱性磷酸酶（ALP）
ALP主要见于吸收或分泌旺盛的上皮细胞膜的游离面（刷状缘）比如肾小管上皮、肠黏膜上皮、胆管及毛细胆管，以及胎盘组织和骨骼成骨细胞，肌肉细胞及红细胞不含ALP。肾小管上皮损伤脱落后，ALP随尿液排出；胆管及肠黏膜上皮细胞的ALP则随胆汁和粪便排出。只有毛细胆管和成骨细胞漏出（或随胆汁逆流）的ALP才会入血，正常情况下血清中的ALP来源于胆道和骨骼的各占一半。孕妇胎盘排泌的ALP也直接入血。
儿童期由于骨骼生长，成骨细胞数量多，所以正常儿童的血清ALP水平远高于成人。佝偻病时由于钙化受阻、成骨细胞堆积，ALP会更进一步升高。
γ-谷氨酰转肽酶（γGT）
同ALP一样，γGT也主要分布在分泌或吸收旺盛的上皮细胞膜，如胆管上皮及毛细胆管、远端肾小管、胰腺、小肠上皮刷状缘。同样的道理，血清中的γGT主要来源于胆道系统。胎盘、骨骼缺乏γGT，结合ALP可以判别病变器官组织。
肌酸激酶（CK）
顾名思义，CK以肌肉细胞尤其是骨骼肌细胞含量最丰富，其次是心肌细胞和脑组织。虽然这些细胞中的CK具有同样的酶催化活性，但分子构造还是稍有不同的（同工酶），可分为CK-MM（骨骼肌）、CK-MB（心肌）和CK-BB（脑和结肠），通过同工酶的分析可以进一步判断病变的器官组织。
乳酸脱氢酶（LDH）
相对前面的酶具有特定的组织细胞倾向，LDH则广泛分布于所有细胞，缺乏特异性（跟CK一样，LDH在同工酶层面还是有组织差异的）。总LDH升高仅说明身体里面有很多细胞破坏，但无法指向哪种组织细胞。
了解了各种酶在不同组织细胞中的分布，拿着一份酶学检查报告，我们就可以判断是哪个（些）器官组织出现问题了。
对于肝细胞损伤比如肝炎，ALT和AST肯定会升高的，非特异性的LDH也会明显升高。
ALT和AST升高也不一定就是肝脏的问题，肌肉细胞也有这些转氨酶。这个时候需要检查CK，如果CK升高则属肌肉疾病，比如肌营养不良、急性肌炎、皮肌炎等等。
如果γGT和ALP同时升高，说明很可能是胆道系统出了问题，见于肝炎（同时转氨酶升高）、胆管炎、胆汁淤积等，这时进一步检测也可能会发现直接胆红素、总胆汁酸升高。
孤立性的ALP升高（γGT正常），这个时候需要注意骨骼系统的问题了。在婴幼儿多考虑佝偻病，在成人则还需要排除骨肿瘤。当然，如果是育龄妇女，也可能只是怀孕了而已。
溶血的时候，大量红细胞破坏会导致LDH明显升高，AST也会轻度升高。当然，溶血还会有其它表现，比如网织红细胞升高、胆红素升高等等。
最令人担心的是孤立性LDH升高。其它酶水平基本正常而LDH升高，需要警惕恶性肿瘤！正常情况下，人体各种组织都会有少量组织细胞衰老、破坏和更新的，但所占比例相对稳定，血液中LDH水平就会在一个正常范围内波动。患恶性肿瘤时，病灶内部由于营养的争夺和肿瘤细胞的脆弱性使得大量的肿瘤细胞死亡，LDH被大量释放入血。一般而言，肿瘤负荷越大、肿瘤细胞转换越快，血液LDH水平就越高。
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