草堂病例之胆管癌的中医治疗理念

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草堂病例

前不久的一天上午，在门诊忙碌的就诊之际，进来一位“金人”。老人全身金黄，骨瘦如柴，坐下来询问得知：老人今年65岁，已经皮肤发黄、瘙痒近3个月，一医院做了胆管支架置入手术。现在吃饭不香，胃口很小，消瘦，全身皮肤依旧瘙痒，近期大便已经成黄色。舌质暗红舌苔黄厚，脉象弦细。

患者儿子偷偷告诉我：俺爸是胆管癌，在省医确诊的，没有办法手术，他自己还不知道，需要保密呀！草堂诊断：胆积，脾虚湿盛。治疗方案：健脾祛湿，方药：党参、生白术、炒白术、茯苓、清半夏、陈皮、乌梅、金钱草、桂枝、鸡内金、栀子、淡豆豉等，14剂，每日一剂，水煎服，分两次服用。另外叮嘱：回家多晒太阳。

年6月3日复诊：较5月20日初诊时，体重增加5kg，吃饭香、饭量增加，有力气了，舌暗红，胎白厚，脉弦。上方微调后继续口服。目前仍在中药口服治疗中。

因胆管癌去世的名人们

什么胆管癌呢？绝大多数人都不了解。先从它危害的几个名人说起吧。

年，香港节目主持人肥姐沈殿霞，因为胆管癌继发肝转移，手术切除肿瘤后肝转移癌再次复发，最终死于肝功能衰竭去世，年仅61岁。

年，全球最大电子游戏机制造商任天堂公司总裁，“超级玛丽之父”岩田聪因胆管癌去世，年仅55岁。

因演出渡边淳一电视剧版《失乐园》而为观众所熟知的演员川岛直美于年9月因胆管癌医院去世。

年4月10日晚，电视剧《金粉世家》导演李大为因胆管细胞癌，医治无效，医院不幸离世，终年47岁。

胆管癌的临床治疗现状

胆管癌(Bileductcancer/Cholangiocarcinoma)统指胆管系统衬覆上皮发生的恶性肿瘤，按所发生的部位可分为肝内胆管癌(Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC)和肝外胆管癌(Extrahepaticcholangiocarcinoma，ECC)两大类。

胆管癌在美国每年新发病例约1万人左右，亚洲区域胆管癌患者则较多(患病率约为十万分之三)，虽然胆管癌不常见，但近年来胆管癌发病率呈逐年上升的趋势，且晚期胆管癌的恶性程度极高。虽然手术和肝移植可治疗部分肝门部胆管癌患者，但5年生存率仍然很低。现有的局部治疗选择包括手术、放射治疗及其他局部治疗手段如介入治疗、ICCA的射频消融和超声聚能刀等等。吉西他滨+顺铂联合化疗方案通常用于不能手术的患者，但疗效有限，处于“无药可治”的边缘，初诊时60%~70%为进展期，总的中位生存时间（mOS）在12个月以内。

胆管癌的症状包括黄疸、腹痛、发烧、体重减轻、皮肤瘙痒。一旦出现这些症状，需高度警惕。发病年龄多为50~70岁之间，但近年来年轻化趋势明显。

胆管癌发病诱因

诱发胆管癌的因素有很多,主要有：

1.胆管结石20%~57%的胆管癌患者伴有胆结石，因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素。据科学数据显示，有接近10%的胆管结石患者存在发生胆管癌的风险，而在所有的胆管癌患者当中，有20%~57%的患者都合并患有胆管结石。因此，在临床上医学界往往将胆管结石视为胆管癌的第一诱因。

2.胆道慢性炎症、感染因素：长期的慢性炎症对胆道黏膜刺激可导致上皮不典型增生是胆管癌发生的基础。

3.溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍。伴溃疡性结肠炎的胆管癌患者发病年龄较一般人群早20~30年，平均年龄为40~45岁，常有长期的结肠炎病史，病人门静脉系统的慢性菌血症可能是诱发胆管癌和PSC（硬化性胆管炎）的原因，病变多波及全结肠。溃疡性结肠炎致胆管癌可能与慢性门静脉菌血症有关。

4.硬化性胆管炎恶变:原发性硬化性胆管炎（PSC）病人患胆管癌的机会也高于一般人群，PSC亦与溃疡性结肠炎有关。

5.胆管囊性畸形（先天性胆管扩张症）：先天性胆管囊肿容易癌变已成为共识，先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2.5%~28%，胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20~30年。关于胆管囊性畸形导致胆管癌变的机制，有人认为胰管汇入胆管的开口异常高时，会使胰液反流入胆管引起胆管上皮恶变。其他可能导致恶变的因素有胆汁淤滞、结石形成和囊腔内慢性炎症等。

中医治疗胆管癌

根据胆管癌的临床表现，可以归属于中医学“黄疸”范畴，《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“黄家所得，从湿得之”的论断；从脏腑病位来看，不外脾胃肝胆，而且多是由脾胃累及肝胆。

黄疸的发病是由于内外之湿阻滞于脾胃肝胆，导致脾胃运化功能失常，肝失疏泄，或结石、积块瘀阻胆道，胆液不循常道，随血泛溢而成。病理属性与脾胃阳气盛衰有关，中阳偏盛，湿从热化，则致湿热为患，发为阳黄；中阳不足，湿从寒化，则致寒湿为患，发为阴黄。至于急黄则为湿热夹时邪疫毒所致，也与脾胃阳气盛衰相关。

根据本病湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血外溢的病机，其治疗大法为祛湿利小便，健脾疏肝利胆。故《金匮要略》有“诸病黄家，但利其小便”之训。并应依湿从热化、寒化的不同，分别施以清热利湿和温中化湿之法；急黄则在清热利湿基础上，合用解毒凉血开窍之法；黄疸久病应注意扶助正气，如滋补脾肾，健脾益气等。