镜技一例危重ERCP,困难层出不穷

[病情简介]

患者施奶奶，92岁，主因「上腹部疼痛5天，再发加重伴发热、尿黄2天」就诊我院，急查腹部平扫CT提示肝外胆管扩张，提示低位胆道梗阻，腹部彩超也提示胆管扩张。生化验检查提示血象高，肝功胆红素、转氨酶明显升高诊断「急性胆管炎」收住消化内科。

△图1胆总管明显扩张

入科后按照胆管炎予头孢哌酮舒巴坦联合甲硝唑抗感染、补液及支持治疗，拟安排MR或增强CT进一步了解胆管炎病因。

但是次日患者腹痛并没有减轻，仍有高热，血清白蛋白较前下降了一半，提示疾病进展并恶化。

张荣春主任查房认为患者病情危重，结合病史特点「急性化脓性梗阻性胆管炎」诊断明确，如果不及时解除胆道梗阻，预后极差。

因此，无论病因如何，应首选急诊胆道引流。

△图2张荣春主任术前查房

ERCP胆道引流是解除「急性化脓性梗阻性胆管炎」胆总管梗阻的首选，创伤小引流效果确切。

然而术前摆在面前的困难显而易见的：患者92岁高龄，心肺功能是否能耐受这一波操作？

做，手术风险极大，而且患者麻醉评估没有过关；不做，等待患者的只有病情恶化甚至死亡。

张荣春主任权衡利弊，与家属沟通后决定放手一搏，决定请麻醉医生保驾，在镇静条件下行ERCP引流解除梗阻。

术中，谁也没料到施奶奶给我们出的难题不仅仅停留在高龄、危重等情况上，她就像是盒子里的巧克力糖，什么滋味，你永远不懂。

不错，这次的巧克力糖并不甜。

张荣春主任十二指肠镜进镜发现施奶奶是个重度食管裂孔疝患者(食管旁型)，有1/2胃腔异位至胸腔。

△图3十二指肠镜下胸腔胃

△图4透视下胸腔胃

十二指肠镜是侧视镜，在这种情况下贸然进镜，穿孔、疝环撕裂的风险可想而知，饶是身经百战的张荣春主任也惊出一身冷汗，几次尝试不成功后当机立断，果断放弃利于胆道插管十二指肠镜，改用直视镜胃镜操作。

张主任一边安抚老人，一边循腔进镜至十二指肠降段，内镜下可见十二指肠乳头充血水肿显著，可见脓性液体流出，支持术前「急性化脓性梗阻性胆管炎」诊断。

△图5充血肿胀、流脓的十二指肠乳头

直视胃镜在消化道解剖异常情况下进镜有优势，但面临胆道插管时其优势却明显下降，加上患者存在胆总管下段梗阻，几次尝试插管导丝均进入胰管，为了提高选择性胆管插管成功同时避免术后急性胰腺炎的发生，张主任采用了胰管支架占据法，置入胰管支架1枚。

再次调整造影导管插管方向，最后选择性胆管插管成功。回抽出大量乳白色脓性胆汁后留置导丝于胆总管上段，造影示胆总管明显扩张（最大直径16mm）、胆总管下段相对狭窄可见一结石（直径11mm）嵌顿性存留（元凶显形！）。

考虑患者病情危重，不宜恋战，即予留置胆管支架，可见大量脓性胆汁流出。患者当晚热退，次日即恢复饮食，无并发症发生。

△图6胆管支架、胰管支架置入后

患者高龄，病情危重，心肺功能储备差，「急性化脓性梗阻性胆管炎」诊断明确，不行积极有效的胆道引流，势必病情恶化甚至死亡。

术中发现患者合并胸腔胃，侧视镜进镜困难。改用直视胃镜做，但选择性插管难度大，遂采用胰管支架占据法后选择性胆管插管成功，顺利完成手术。

急性化脓性胆管炎又名急性梗阻性化脓性胆管炎，泛指由阻塞引起的急性化脓性胆道感染，是胆道疾病患者死亡最重要、最直接的原因，多数继发于胆管结石和胆道蛔虫病。腹痛是本病的首发症状，常有反复发作的病史。发热、黄疸是最常见的伴随症状。

经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是各类原因导致的化脓梗阻性胆管炎的首选治疗手段，尤其是胆管结石，可在引流过程同时取出结石，达到一次性去除病因的目的。

具体操作是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，通过内镜将导管插入胆道，通过造影完成诊断，并完成一系列操作，包括取出结石，置入支架等。

由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

△图7X线透视下的胆管结石及消化内镜

▽图8ERCP取石操作示意图

△图9取出的结石

医院医院开业以来，不负患者的信任，已为当地患者成功实施了近百例ERCP手术。

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