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导言
“手术第二天的早上，看到陈幼祥主任，我激动得差点落泪………做完手术当天晚上就不发烧了，肚子也不痛了，整个人都好多了………”
病房里，张大哥乐呵呵地跟邻床新来的病友“科普”着他的治疗过程，他是一名胆总管结石患者，几天前来势汹汹的胆道休克症状，让他经历一场生死时速。
张大哥，49岁，近一周反复出现右上腹的疼痛和眼睛发黄。他猜想可能是胆结石的老毛病又犯了，所以一直没有重视，直到1天前晚餐后一阵剧痛袭来，痛得张大哥都直不起腰来，家医院。医生给张大哥做了解痉止痛的处理，然而他的疼痛没有得到缓解，第二天上午张大哥开始出现发烧，尿的颜色也变得特别深，脸色也开始发黄。
家人立即把张大哥送到了消化内科接受了全面评估，考虑张大哥患的是胆总管结石合并急性胆管炎。
极度凶险，体温高至40℃
入院当天，陈幼祥主任团队已经对张大哥做了全面的评估，准备安排择期手术（ERCP术）处理。然而事情并没有想象中顺利，当天张大哥出现的高热寒战，体温飙升至40℃，血压降到85/50mmHg，人也变得迷迷糊糊的。
“腹痛、寒战高热、黄疸，休克和精神异常是典型的Reynolds五联征，张大哥这时的情况极重，考虑是胆总管结石合并有急性梗阻性化脓性胆管炎，出现胆道休克，随时可危及患者生命，需要紧急手术救治”——张大哥的主管医师介绍说。
陈幼祥主任团队立刻为张大哥开展全方位救治，进行心电监护、吸氧、降温、抗感染、补液等紧急处理，打开胆总管结石的绿色通道，在消化内镜中心进行了急诊手术治疗。手术进行得很顺利，先是将胆总管内的大量黑褐色结石逐个取出，随后置入了鼻胆管引流胆汁，这样可以保证胆道的通畅，解除胆道梗阻。
内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。
在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、EST取石、内镜下鼻胆汁引流术、内镜下胆汁内引流术等介入治疗，达到解除胆道梗阻的目的。胆总管没有了结石的梗阻，胆汁顺畅流出，腹痛、发热、黄疸等症状就消除了。
结石虽小，不能掉以轻心
张大哥手术当晚就不发烧了，肚子也不痛了，整个人都好多了。术后第二天张大哥在家人的搀扶下已经可以下床走路了。术后第三天，张大哥进行了鼻胆管造影复查证明胆管通畅，皮肤也迅速退黄了。术后第四天，张大哥身体恢复良好，顺利出院。
胆总管结石小科普
胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发于胆总管下段，是最常见的胆道系统疾病。
胆囊里消化食物的胆汁需经胆总管流至小肠，如果结石阻塞胆总管引起胆汁淤滞，会继发细菌感染导致急性胆管炎发生，出现典型的腹痛、高热和黄疸。一旦梗阻解除，胆汁流通，症状可以得到缓解。
但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵妄或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1~2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
临床上治疗胆总管结石的方法也有很多，但是大部分疗法都是弊端太多。例如传统外科取石不仅手术创伤大，而且很容易有结石的残留，这就会特别容易引起结石的再一次复发，从而进行二次手术。所以，如何选择一种取石干净，创伤小的手术疗法就变得尤为关键。
由于ERCP不用开刀，创伤小，手术时间短，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩，已经成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。
目前数据表明，ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%，总的并发症的发生率5%，死亡率小于1%，均优于传统手术治疗。除乳头括约肌切开外，还可选择胆道括约肌气囊扩张的办法进行处理。对于一些特殊病例，如凝血异常等，可选择气囊扩张的方式。目前多用网篮取出结石，对于大结石或崁顿结石，取石较困难时，还可以选择机械碎石。取石不成功，也可置入胆道支架或鼻胆引流管保证胆道的引流通畅。
小结石，大危机！结石虽小，也要规范治疗。因此，发现胆医院治疗。
作者：幸雅薇周晓东
来源：南昌大学一附院消化科
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