消化系统第三章胆道疾病讲义第四五六节

第四节　肝外胆管结石

　　（一）临床表现 　　1.症状：平时（-） 　　当结石阻塞胆管并继发感染时——腹痛，寒战高热和黄疸（Charcot三联症）。 　　 　　（1）腹痛：剑突下及右上腹部绞痛，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。 　　（2）寒战、高热：弛张热，体温可达39～40℃。 　　（3）黄疸：间歇性和波动性。尿色变深，粪色变浅。 　　2.体格检查： 　　剑突下和右上腹部深压痛。 　　感染严重可有腹膜刺激征象，并可出现肝区叩痛。 　　胆囊可被触及，有触痛。 　　3.辅助检查： 　　（1）影像学：首选B超。 　　（2）实验室：白细胞计数及中性粒细胞比例升高；血清转氨酶和（或）碱性磷酸酶升高；血清胆红素值及结合胆红素比值升高，尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。 　　为什么？——胆红素的代谢

　　梗阻性黄疸 　　血清胆红素值及结合胆红素比值升高； 　　尿中胆红素升高； 　　尿胆原降低或消失，粪中尿胆原减少。

　　（二）治疗——手术为主。 　　1.原则： 　　①尽可能取尽结石； 　　②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶； 　　③术后保持胆汁引流通畅。 　　2.常用术式：①胆总管切开取石+T管引流术 　　

　　②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术

　　强调：无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊。 　　③Oddi括约肌成形术 　　④经内镜下括约肌切开取石术 　　3.围手术期处理： 　　（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。

　　（2）术后：重点 　　A.超过——胆总管下端有梗阻。 　　B.正常且逐渐减少——术后10天左右,经夹管2～3天，患者无不适，先行经T管胆道造影，如无异常发现，造影24小时后，再次夹管2～3天，仍无症状可予拔管。 　　C.六点注意： 　　①宜采用胶质T管。 　　②拔除T管前应常规行T管造影； 　　③造影后应开放T管引流24小时以上； 　　④如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上； 　　⑤切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管； 　　⑥对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间。 　　

第五节　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

　　（一）病因 　　1.梗阻：最常见原因是胆管结石。其它有胆道蛔虫、胆管狭窄以及胆管、壶腹部肿瘤等。 　　2.致病菌：G-菌和G+菌；常合并厌氧菌感染。 　　（二）临床表现 　　1.症状——Reynolds五联症=Charcot三联症+休克和神经中枢系统受抑制。 　　神经系统症状：神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷； 　　合并休克时也可表现为躁动、谵妄。

　　2.体检： 　　体温：持续升高达39～40℃或更高； 　　脉搏快而弱，达次／分以上； 　　血压降低。 　　急性重病容，可出现皮下瘀斑或全身发绀。 　　剑突下及右上腹部压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。 　　3.辅助检查： 　　（1）影像学：B超最实用。 　　（2）实验室检查： 　　白细胞计数＞20×／L，中性比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。 　　血小板计数降低，最低可达（10～20）×／L； 　　肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。 　　（三）诊断： 　　Reynolds五联症、实验室及影像检查。 　　不具备典型五联症者：体温持续在39℃以上，脉搏＞次／分，白细胞＞20×／L，血小板降低时，即应考虑为该病可能。 　　（四）治疗 　　原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力。 　　1.非手术治疗——既是治疗手段，又可作为术前准备。 　　①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱； 　　③恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、维生素，必要时使用血管活性药物； 　　④改善通气功能，纠正低氧血症； 　　对症治疗：降温、支持治疗、吸氧等。 　　注意！ 　　术前治疗应控制在6小时内。 　　如病情严重或治疗后病情继续恶化者，应紧急手术。仍有休克者，应边抗休克的同时手术。 　　2.手术治疗——首要目的：抢救患者生命，力求简单有效——胆总管切开减压、T管引流。 　　注意： 　　（1）胆囊病变（多为继发）：不做急诊切除，可二期手术。 　　（2）多发性肝脓肿：严重而常见的并发症。 　　（3）单纯胆囊造口术：难以达到有效的胆道引流，不宜采用。 　　

第六节　胆管癌左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤

　　 　　（一）临床表现 　　1.症状 　　（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。 　　少数无黄疸者主要有上腹部疼痛，晚期可触及腹部肿块。 　　（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。 　　2.体征 　　（1）胆囊肿大： 　　中、下段胆管癌——胆囊肿大，Murphy征可能（-）； 　　上段胆管癌——胆囊不可触及。 　　为什么？ 　　 　　（2）肝脏肿大： 　　肿瘤侵犯或压迫门静脉——门静脉高压——上消化道出血； 　　晚期：可并发肝肾综合征。 　　 　　3.辅助检查 　　（1）影像学 　　①首选B超。 　　②ERCP：仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用； 　　③CT、MRI； 　　④核素扫描、血管造影：了解癌肿与血管的关系。 　　 　　（2）实验室检查 　　血清总胆红素、结合胆红素、ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。 　　凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。 　　CA19-9可能升高。 　　（二）诊断 　　典型的症状、体格检查和相关辅助检查。