87肝内胆汁淤积症专家共识201

胆汁淤积（Cholestasis)是指胆汁合成、分泌异常，以及肝内外胆管中胆汁流动的机械性或功能性障碍，继而使得胆汁成分入血所致的临床症候群。按照发生的部位可分为肝内胆汁淤积（IHC）和肝外胆汁淤积。本共识主要针对IHC的诊治进行探讨。

IHC是指肝内胆汁酸代谢和转运障碍，早期往往无不适症状，仅表现为血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高，以后可表现为乏力、瘙痒、尿色加深和黄疸等。IHC常见于胆汁淤积性肝病（CLD)、妊娠相关肝内胆汁淤积、新生儿肝内胆汁淤积以及遗传代谢相关胆汁淤积等。

1流行病学

IHC发病率目前尚无确切的数据，主要是诊断标准尚未统一，以致结果不一致。

2分类

根据细胞学损害的部位可分为肝细胞型胆汁淤积、胆管细胞型胆汁淤积和混合型胆汁淤积。

3病因

引起IHC的原因较多，主要有感染（病毒、细菌及寄生虫等）、药物损伤、自身免疫性疾病、酒精中毒、肿瘤和遗传代谢等，任何引起肝细胞和胆管细胞损害的因素均可导致IHC的发生。

3.1妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）ICP是一种表现比较特殊的疾病，其确切的发病原因尚未明确，目前研究认为，其发病是环境、激素及基因等多种因素共同作用的结果。

3.2儿童胆汁淤积症

3.3遗传性

4发病机制

5病理学

6临床表现和实验室检查

除引起胆汁淤积原发疾病相关流程症状外，肝内胆汁淤积本身可引起相关流程症状，异基因胆汁淤积而致的继发性改变。患者可有乏力、纳差、恶心、上腹不适等非特异症状。胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、皮肤瘙痒、脂肪泻、黄色瘤、骨质疏松和粪便颜色变浅等。

ALP和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性的生化表现，二者升高即表示出现IHC。胆汁淤积时血清ALP常常1.5×ULN。大多数胆汁淤积患者血清GGT均升高（3×ULN）。

胆汁淤积引起的胆红素升高是以直接胆红素升高为主。

IHC通常可以分为早期、隐性黄疸期、显性黄疸期、重度黄疸期和恢复期，IHC严重情况下，也会出现胆酶分离的情况。检测血清中自身抗体如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等可帮助进一步明确诊断。

7影像学和内镜检查

腹部超声检查简便易行，通常是用来鉴别有无肝内、外异常的首选方法，但在某些疾病有可能被漏诊，而且胆总管下端及胰腺通常显示不清晰。

腹部CT及腹部磁共振对于胆道梗阻性病变有重要诊断价值，特别是磁共振胰胆管成像（MRCP)是显示胆管系统安全而又准确的检查。经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）诊断率高，在检测胆道结石及引起肝外胆道梗阻等病变方面与MRCP相当，在内镜中心其可先于MRCP检查。

8诊断

IHC尚无明确的诊断标准，通常ALP和GGT水平1×ULN即可初步判断存在IHC；但需要结合患者症状或者体征判断只否需要治疗。

仔细询问病史及体格检查对于诊断很重要。

当排除肝外梗阻后，IHC需要明确IHC的病因。

9治疗

9.1治疗原则改善肝脏功能，缓解症状及延缓疾病进展是胆汁淤积的治疗目标，治疗原则是祛除病因和对症治疗，治疗原发病，祛除病因是治疗胆汁淤积的关键，对药物和酒精引起的IHC应及时停药和戒酒，对HBV和HVC引起的肝炎进行抗病毒治疗，无症状的胆汁淤积患者，可针对ALP和GGT升高进行对症处理。随着IHC的进展出现肝细胞损伤，须进行抗炎。保肝等综合治疗。

9.2药物治疗

9.2.1熊去氧胆酸（UDCA）UDCA是一种亲水、非细胞毒性的胆汁酸，UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病，如原发性胆汁性肝管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）有疗效。UDCA的一般剂量为10~15mg?kg-1?d-1。UDCA和糖皮质激素的联合治疗是PBC-AIH重叠综合征的推荐治疗方法。临床上推荐其应用于胆管细胞性胆汁淤积性肝病。

9.2.2S-腺苷蛋氨酸（SAMe)SAMe可用于各种原因（包括妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等）引起的IHC，临床推荐剂量为0.5？（注：原资料此处被印记遮盖，无法看清），肌肉或静脉注射，病情稳定及控制后可以改为片剂进行维持巩固治疗。

9.2.3甘草酸制剂具有类似糖皮质激素的非特异性抗炎作用而无免疫抑制剂功能的不良反应，可以保护肝细胞和改善肝功能。甘草酸制剂对各种原因引起的IHC，尤其是对于伴有明显炎症的患者有较好的疗效。

9.2.4肾上腺糖皮质激素和其他免疫抑制剂用于急性胆管性肝炎，药物性肝病及这是免疫性肝炎、肝衰竭早期患者，部分有较好疗效。小剂量的硫唑嘌呤可减少糖皮质激素的用量，增强疗效，减少不良反应。

9.3其他治疗皮肤瘙痒明显的可选择考来烯胺和考来替泊，阿片受体拮抗剂，5-羟色胺受体拮抗剂，利福平单用或者联用治疗。胆汁淤积性肝病患者出现重度黄疸经内科治疗无效也可考虑应用非生物型人工肝方法治疗。药物和上述治疗方法无效的可考虑肝移植。

[本资料由朱明恕主任医师根据《肝内胆汁淤积症专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中华临床感染病杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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