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今日重要知识点
全科医疗（7）-腹痛
?考点八腹痛
(一)急性腹痛
１.腹腔内疾病
(１)消化系统疾病:急性肠胃炎，消化性溃疡并发症，阑尾炎，胆道疾病(急性胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫等)，肠梗阻，胃肠道穿孔，过敏性紫癜，胰腺炎，憩室炎，疝，小儿肠套叠，腹腔脏器破裂等。
(２)泌尿系统:尿路结石、急性尿潴留。
(３)妇产科疾病:痛经、异位妊娠、卵巢黄体破裂出血或蒂扭转，肿瘤。
(４)血管系统疾病:腹腔血管阻塞、腹主动脉夹层。
２.腹腔外疾病
(１)心肺疾病:急性心肌梗死，肺栓塞，肺炎，胸膜炎。
(２)其他疾病:带状疱疹，主动脉夹层，腹壁挫伤，铅中毒，过敏性紫癜，糖尿病酮症酸中毒。
(二)慢性腹痛
１.消化系统疾病胃食管反流病，消化性溃疡，慢性胃炎，炎症性肠病，慢性胆囊炎，胃肠道肿瘤，缺血性肠病，胆囊炎及胆石病，慢性胰腺炎，结核性腹膜炎，肠易激综合征等。
２.妇科疾病慢性盆腔炎症，子宫内膜异位症。
３.其他尿路感染，肠系膜淋巴结炎，中毒，代谢疾病及肿瘤等。
(三)临床特点
１.诱发因素油腻饮食或暴饮暴食、酗酒———胆囊炎、胆石病、急性胰腺炎；腹部手术———肠粘连、机械性肠梗阻；腹外伤———肝、脾破裂；剧烈运动———肠套叠、肠扭转、阑尾炎。
２.性质和程度突发性、剧烈中上腹刀割样痛多为消化性溃疡穿孔所致；阵发性绞痛(常令患者辗转不安)可见于胆石病或泌尿系结石；阵发性剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫症的典型表现；中上腹持续痛应考虑急性胃炎、急性胰腺炎；持续性全腹痛伴腹壁肌紧张提示急性弥漫性腹膜炎；转移性右下腹痛为急性阑尾炎的典型症状。
３.发作时间餐后痛多见于胆囊炎、胆石病、胰腺炎、胃溃疡；饥饿痛是十二指肠溃疡的典型症状；周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点；部分胃食管反流病、食管反流病及食管裂孔疝患者易在夜间出现症状，月经期间腹痛可见于卵泡破裂，子宫内膜异位症的腹痛与月经来潮有关。
４.与体位的关系某些体位会使腹痛加剧或减轻，可以成为诊断的线索。如左侧卧位时可使胃黏膜脱垂者疼痛减轻；胰体炎或胰腺癌患者仰卧时疼痛可加重；膝胸位或俯卧位可使十二指肠淤滞症患者的腹痛及呕吐症状缓解；急性胆囊炎患者弯腰时或深呼吸时会更痛等。
５.伴随症状
(１)发热、寒战:提示炎症，如急性胆道感染、腹腔脓肿、肝脓肿，泌尿系感染。
(２)休克:同时有贫血者提示腹腔实质脏器(如脾、肝)破裂；无贫血者可疑胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎。
(３)反酸、胃灼热、嗳气:提示消化性溃疡、胃食管反流病、胃炎。
(４)呕吐:若呕吐量大且有异味，可疑胃肠道梗阻。
(５)腹泻:提示消化吸收障碍或感染。
(６)黄疸:提示肝胆胰疾病。
(７)血尿:提示泌尿系疾病(如结石)。
(四)诊断思路
１.病史采集
(１)现病史
１)诱因。
２)针对疼痛本身的问诊:①起病的方式:是突然起病，还是逐渐发生；②位置；③特点:如闷痛、撕裂痛、绞痛、转移性痛、钝而不清且很难局限化的痛等；④持续时间；⑤频率；⑥严重度；⑦加重与缓解因素等。
３)鉴别问诊:是否有伴随症状:①发热、畏寒；②恶心、呕吐、腹胀、口干；③腹泻；④头晕、乏力；⑤尿频、尿急、排尿困难及血尿；⑥黄疸；⑦阴道有分泌物或出血。
４)诊疗经过问诊:①医院就诊和检查，如血常规、尿常规、粪常规和隐血、肝肾功能及生化、胸部Ｘ线片、腹部Ｂ超、腹部平片或ＣＴ等，检查结果如何。②治疗和用药情况，如是否用过抗生素和止痛药等，疗效如何。
５)患病以来的一般情况问诊:包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化等。
(２)相关病史问诊
１)既往有无类似发作；有无胆石病、肾与尿道结石、炎症性肠病、结核病、肝炎、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无外伤、手术史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史。
２)有无长期疫区居住史；有无烟酒嗜好。
３)女性月经、婚育、避孕情况等。
２.体格检查
(１)生命体征(血压、呼吸、脉搏及体温)及一般情况，应注意有无脱水现象、皮肤黏膜颜色及意识状况等。
(２)有以下体征时应考虑有急腹症的可能性:①腹膜刺激征(腹部压痛、反跳痛及肌紧张)；②肠鸣音亢进或消失；③伴有休克表现等。
(３)在腹部触及肿块时，须注意肿块的部位、大小、有无触痛、活动度及有无波动感等。
(４)墨菲征阳性:提示有急性胆囊感染。
(５)麦氏点压痛及反跳痛:提示阑尾炎累及腹膜壁层。
(６)必要时，行妇科专科查体。
３.辅助检查
(１)血液检查:血常规，生化检查:若WBC12.0×/L，且中性粒细胞比例升高，常可能有急性细菌感染，有时需要监测血常规的变化。血淀粉酶检査对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断有意义。血糖、酮体检查用于糖尿病及并发症的诊断。
(２)尿液检査:主要用于尿路感染、尿路结石等疾病。生育年龄女性出现下腹部疼痛时，为排除异位妊娠可做尿妊娠检査。
(３)诊断性腹腔穿刺:当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。穿刺液混浊或为脓液提示腹膜炎或腹腔脓肿，如有胃肠内容物(食物残渣、胆汁、粪汁等)，提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂；穿刺液为淡红色血液可能是绞窄性肠梗阻；如腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎。
(４)腹部Ｂ超检查:对胆结石检査其敏感度９０％，对其他如肝脓肿、肝肿瘤、胰腺炎、肠道疾病及肾结石引起的腹痛也有重要的诊断价值。
(５)心电图检查:当有心血管疾病高危因素者出现急性上腹痛时，须行心电图等检查以便与心血管疾病进行鉴别。
(６)内镜检査:是消化道疾病首选的检查方法，但考虑或明确有消化道穿孔患者为检査的禁忌证；生命征不稳定者应慎重选用。
(７)Ｘ线检查:立位腹平片检查，是临床判断有无胃肠道穿孔或肠梗阻简单易行的首选项目。
(五)处理和转诊
１.急性腹痛
(１)稳定生命体征，判断是否需要住院或手术治疗。
(２)对伴有休克者，立即给予抗休克治疗。
(３)对怀疑急腹症者应加强监测和护理，及时转院。
(４)对可能需要手术治疗的患者，需告知要禁食。
(５)后续追踪:对腹痛原因仍不确定的患者，即使腹痛已改善，仍须注意后续观察及24小时后的追踪复诊。需要继续追踪的患者，回家后应避免使用吗啡、哌替啶，以免掩盖病情。
(６)对诊断明确的急性腹痛，如急性胃炎、肠炎、胆道蛔虫症等，可给予适量解痉止痛药。
(７)对原因不明的腹痛，慎用镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊治。
(８)怀疑为胸腔疾病如肺炎、心肌梗死所致的急性腹痛，以原发病的治疗为主。
２.慢性腹痛
(１)以病因治疗为主，必要时可给予解痉、止痛、止血等对症治疗。
(２)对慢性腹痛或复发性腹痛患者，注意提供连续性整体性的个性化医疗照顾。
３.需要注意的特殊问题
(１)麻醉止痛剂的应用:传统的观念一直认为，急腹症在未明确诊断之前禁用麻醉止痛剂。现在认为由于有各种先进仪器的监测，及时使用麻醉止痛剂只会减轻患者的痛苦，而不会影响诊断。
(２)老年人急性腹痛属高危问题。①老年人感觉迟钝，对疼痛不敏感。②症状不典型，老年人腹膜炎可不发热，无腹膜刺激征，无白细胞增高。③死亡率随年龄递增:基础病多，并存各种呼吸、心脏及神经科疾患。④老年人的急性胃肠炎必须采用排除法确诊，上腹痛、恶心、呕吐首先考虑心肌梗死、腹腔疾患。
(３)小儿肠套叠:多发于婴幼儿，特别是２岁以下的儿童。小儿添加辅食的年龄，可因肠蠕动紊乱而发生肠套叠。绝大多数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入；最主要的症状:腹痛、呕吐和果酱样血便。同时面色苍白、出冷汗、呕吐、精神不振时，应想到肠套叠的可能。腹部可触及腊肠样包块；肛门指诊往往可见果酱样血便。
４.转诊指征
(１)需要手术治疗时。
(２)有危及生命情况的腹痛如主动脉夹层或腹部动脉瘤破裂、心肌梗死、内出血(如创伤、异位妊娠等)。
(３)有休克现象，如低血压合并组织灌流不良、异常呼吸及意识变化等，应在积极建立静脉通路、抗休克及监测的情况下通过急救机构转院。
(４)无法提供设备做进一步检查来明确诊断的。譬如长期上腹部痛患者需做胃镜排除肿瘤或溃疡的可能。
下期精彩预告：全科医疗（7）——考点九意识障碍。小杰君与您不见不散！
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