大巡诊肝固有动脉假性动脉瘤合并肝外梗阻性

刘雷雷卢晓倩曹殿波张文雷王大广

通信作者：曹殿波

医院放射科，介入科

假性动脉瘤；肝动脉；计算机体层成像；栓塞

1临床资料

患者女，22岁。因无明显诱因突发腹上区持续性胀痛10h，并放射至后腰背部，伴发热，不能平卧，全身乏力，盗汗及四肢厥冷于年8月13日急诊入院。患者既往相关病史：(1)5个月前因发热诊断为“亚急性细菌性心内膜炎”，行抗感染治疗后病情好转，腹部超声检查未发现腹腔占位性病变。(2)2个月前因“小肠穿孔”行小肠部分切除术，出院时腹部彩色多普勒超声检查发现肝门区囊性病变，未予特殊处理。(3)10d前无明显诱因突发腹痛，于我院行剖腹探查，术中见“肝门部血管瘤破裂”，行修补术。患者术后因喘息于我院ICU科行呼吸机辅助通气，同时行抗感染、止血、保护器官、对症支持治疗。术后第3天开始出现渐进性黄疸，术后第5天复查肝功能结果为ALTU/L、ASTU/L、ALPU/L、GGTU/L、总胆汁酸μmol/L、TBil.8μmol/L、DBil.8μmol/L、IBil44.0μmol/L。CT平扫检查示肝门区囊实性混杂包块，肝表面见弧形高密度影及水样低密度影(图1，2)。

患者此次入院体格检查：体温38.5°C，脉搏次/min，血压90/50mmHg(1mmHg=0.kPa)；腹部正中见一长约15cm纵行手术瘢痕；右季肋区触及直径约50cm包块，质地较硬，轻压痛；全腹压痛，伴反跳痛及肌紧张。腹部穿刺抽出不凝血。血常规：WBC15.92×/L，中性粒细胞百分比为84.94%，Hb73g/L。肾功能：BUN9.9mmol/L，Crμmol/L。肝功能为ChildB级。黄疸原因考虑肝门区占位性病变压迫所致，遂予增强CT检查示肝固有动脉近段见类似尖辣椒状突起的血管影，大小为0.9cm×1.5cm，其远侧有狭窄及局部血管显示不清晰，与肝门区肝动脉间隔长度约1.5cm；肝门区胆管明显扩张增粗(图3，4)。

2临床讨论

放射科曹殿波副主任医师：依据患者的CT检查结果考虑为肝固有动脉假性动脉瘤致梗阻性黄疸。

介入科张文雷主治医师：患者青年女性，突发腹痛起病，体格检查右季肋区可触及一包块，直径约5.0cm，质地较硬，有轻压痛，腹部增强CT检查示肝固有动脉近段假性动脉瘤形成，初步诊断为肝固有动脉假性动脉瘤。该病的病死率高，尤其是破裂后，应及时治疗。

介入科庄树武副主任医师：结合患者病史、症状、体征及辅助检查结果，可明确肝固有动脉假性动脉瘤、梗阻性黄疸、小肠部分切除术后临床诊断。应行腹腔动脉造影检查+动脉栓塞术进行治疗。

介入科王大广主任医师：患者目前诊断明确，肝功能为ChildB级，无介入治疗禁忌证。患者已经历两次开腹手术，再次开腹止血难度极大，应行腹腔动脉造影检查+动脉栓塞+经皮经肝穿刺引流管置入术。

3治疗过程

患者及家属术前均签署手术知情同意书。患者术前准备完善，于年8月15日局部麻醉下行腹腔动脉造影检查+动脉栓塞+经皮经肝穿刺引流管置入术。经右侧股动脉穿刺DSA检查示肝固有动脉中断，近段肝固有动脉肝门侧呈瘤样扩张的囊腔，对比剂进入其内呈涡流样改变，并滞留于瘤腔内；经侧支循环流入远段肝固动脉而显影(图5)。将导管超选入肝固有动脉近段内，应用5mm×5mm弹簧圈1枚、3mm×3mm弹簧圈2枚予以栓塞，复查DSA示动脉瘤对比剂充盈消失(图6)。随后于右季肋区腋中线作为穿刺点行PTC检查：肝内胆管及左、右肝管均明显扩张，呈软藤状，梗阻位置位于左、右肝管汇合处，进一步证实其为肝固有动脉假性动脉瘤压迫所致(图7)。为尽快减轻胆道梗阻所致肝损害、黄疸，于胆管扩张明显处留置1根外引流管。微创介入治疗后患者症状明显缓解、黄疸逐渐减轻，术后第5周复查肝功能：ALPU/L，GGT80U/L，TBil53.8μmol/L，IBil34.3μmol/L。胆道造影检查及闭管试验未见异常，遂拔除引流管。术后4个月复查腹部CT示肝门区动脉瘤体积明显缩小并机化，肝内外未见胆管扩张(图8)。

4术后总结

假性动脉瘤系动脉壁破裂后形成与动脉腔沟通的搏动性血肿，周围纤维组织包绕构成瘤壁，由于未形成坚固的纤维囊壁，当动脉压力过高时会突然破裂出血[1-7]。腹腔假性动脉瘤常发生在腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉主干及其分支，而发生于肝固有动脉较为罕见。肝动脉假性动脉瘤形成原因主要包括[8]：(1)肝脏创伤。(2)医源性损伤如腹部手术、介入插管、原位肝移植等。(3)感染性因素如胆道结石、肝脓肿等腐蚀邻近肝血管。(4)胰腺炎、动脉粥样硬化、自身免疫性疾病等其他原因，目前医源性因素已经成为主要的原因，但其他原因也不少见。临床上多数患者表现为腹痛、腹上区搏动性肿块；部分患者以瘤体破裂出血为首发症状，如胆道、消化道、腹腔出血及继发失血性休克。由于肝动脉与胆总管伴行于肝十二指肠韧带内，因此肝动脉假性动脉瘤容易压迫胆总管引起患者梗阻性黄疸[9]。本例患者有亚急性细菌性心内膜炎病史，器官栓塞是感染性心内膜炎的重要并发症，小肠穿孔(小血管栓塞可致肠壁缺血坏死)及肝门区假性动脉瘤的形成可能与心内膜炎有关。杨建和康慧[10]的研究结果显示：该疾病可能的发病机制为感染性心内膜炎赘生物脱落，菌栓播散种植于动脉壁，局部组织炎症损害形成假性动脉瘤。与以往的报道不同，本例患者以急性腹痛、出血性休克就诊，急诊探查修补术并未达到预期目的，随后出现渐进性黄疸，进一步行腹部增强CT检查明确病因，而肝固有动脉假性动脉瘤引发渐进性黄疸文献报道较少。因此，对于临床上典型腹痛、搏动性包块及梗阻性黄疸症状，尤其是伴有感染性心内膜炎病史的患者，要考虑假性肝动脉瘤压迫所致的可能。多排螺旋CT增强扫描检查有助于确立诊断，并能直观显示假性动脉瘤的形态、位置及其与周围组织器官的关系及其继发性改变，可通过多平面重组技术任意角度和方位视角评价破口及母血管与瘤体之间关系，为进一步治疗提供依据。

肝固有动脉假性动脉瘤破裂出血的传统治疗方法为外科结扎[11]。据Erben等[12]的研究结果显示：如果包块局限于肝总动脉、呈囊状且存在经胃十二指肠动脉至肝固有动脉的侧支循环，弹簧圈栓塞治疗是安全的。而且，只要肝损害不严重，肝内分支的栓塞也是安全的。支架置入是另一个可供选择的治疗方案，可以隔绝动脉瘤并保证肝脏的血流。本例患者诊断明确且既往多次手术史不能再次耐受大手术，因而参照文献[13]的方法选择进行腹腔动脉造影检查+动脉栓塞术。通过腹腔干及肝动脉造影检查可详尽了解局部血管解剖关系，并能进一步通过导管超选择插入载瘤动脉进行栓塞，其止血迅速、效果持久可靠。本例患者造影检查后成功行载瘤动脉栓塞术，考虑到梗阻性黄疸短期内不能迅速解决，所以在栓塞动脉瘤后同时行经皮肝穿刺胆道引流术，取得了良好治疗效果。

参考文献略

刘雷雷，卢晓倩，曹殿波，等.肝固有动脉假性动脉瘤合并肝外梗阻性黄疸的诊断与治疗[J].中华消化外科杂志，，16(11)：?.DOI：10./cma.j.issn.?..11..

LiuLeilei，LuXiaoqian，CaoDianbo，etal.Diagnosisandtreatmentofpseudoaneurysmoftheproperhepaticartery 　　《中华消化外科杂志》编辑部

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