消化系统讲义三

肝癌

一、发病原因：病毒性肝炎引起肝硬化导致

二、病理类型：块状型（内科最常见）、结节性（外科最常见）、弥漫型

注：所有肝癌中最常见：块状癌

三、分类

1、来源分类：

（1）肝细胞癌：来自肝细胞、占90%、特点：AFP甲胎蛋白升高

（2）胆管细胞癌：来源于胆管细胞、特点：AFP甲胎蛋白不高

2、大小分类：

（1）小肝癌：直径在2-5cm（含有5cm）、（2）微小肝癌：直径小于2cm、（3）大肝癌：直径大于5cm、（4）巨大肝癌：直径大于10cm

记忆：小2小5、毕含5

四、转移方式

1、肝内转移：最常见的转移方式、通过门静脉传播

2、血行转移：最常见的肝外转移、转移部位为肺、通过第二肝门肝静脉-下腔静脉-右心房-右心室-肺动脉-肺

3、淋巴转移：转移至肝门部淋巴结

五、临床表现：

1、最早、最常见：肝区疼痛，50%患者可出现、进行性肝肿大

2、晚期：阻塞性黄疸

六、实验室检查

1、AFP甲胎蛋白：最特异的检查、为肝癌的首选检查方法、可比临床表现早10个月出现

（1）AFP大于持续1个月、可诊断

（2）AFP大于持续2个月、可诊断

（2）AFP升高持续1个月无临床表现称为亚临床肝癌

2、B超：首选影像学检查、为目前最主要的筛查方法

3、肝血管造影：用于难以诊断的微小肝癌（直径小于2cm）

4、穿刺活检：确诊

七、治疗：

1、手术治疗：肝癌的首选治疗方法

（1）首选：根治性肝癌切除术、也称为根治性肝脏部分/局部切除术、

注：手术方法：临床上将肝脏分为8段、根治性切除时只切除癌肿部分的分段全部切除、

（2）适应症：

①小肝癌、微小肝癌可行根治性肝切除术

②大肝癌、巨大肝癌必须向腔外生长可行根治性肝切除

③右叶中央型、左叶中央型不能行手术治疗、原因：中央型肝癌若手术需切除3-4个肝脏区域、故不可行手术治疗、只能做介入治疗

2、介入治疗：

（1）首选：肝动脉栓塞化疗TACG

（2）次选：无水酒精局部注射

3、肝癌的原则上不做化疗、放疗、

（1）原因：肝功能严重减退、放化疗可加重肝功能损害

（2）若行放疗治疗禁忌症为：黄疸、腹水、脾功能亢进

注：多发结节小于3个也可考虑手术切除、必须在一个肝叶或肝段上

胆道疾病

首选检查方法：B超

解剖学：

1、胆囊位于肝脏胆囊窝内，左肝管、右肝管汇合成肝总管，胆囊管与肝总管以30°汇合成为胆总管

2、胆囊三角：胆囊管、肝总管、肝脏下缘构成、其中走行来自肝右动脉分支的胆囊动脉、手术时应特别注意胆囊动脉

3、胆总管：

（1）长约7-9cm、直径0.4-0.8cm、只要直径大于1.0cm称为胆总管扩张、必须行手术探查、（2）分段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段

4、十二指肠壶腹部：胆总管与胰管共同开口于：十二指肠大乳头、称为十二指肠壶腹部、也称为Vater壶腹

5、奥的氏括约肌（Oddi括约肌）：

（1）组成：胆管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌

（2）作用：控制十二指肠大乳头开关、防止称内容物、细菌反流至胰腺

6、血液供应

（1）胆囊血供：肝右动脉分支的胆囊动脉

（2）胆总管供血：胃、十二指肠动脉的分支

7、胆汁：

（1）胆汁产生于肝脏、通过肝内胆管收集、进入左右肝管-胆总管-奥迪是括约肌进入肠道

（2）胆囊：①作用为浓缩储存胆汁、②胆囊容量约30ml、③当胆汁浓缩后形成小结晶为胆囊结石、④胆囊结石的成分为：胆固醇

（3）引起胆道炎症、胆道结石的原因：

①若无症状为静止性结石、

②若掉入胆囊管导致胆囊管强烈收缩、出现右上腹胆绞痛向右肩放射、可引起大肠杆菌逆行感染导致胆囊炎、

③掉入胆总管为肝外胆管结石、当完全堵死后出现全身症状形成急性梗阻性化脓性胆管炎（重症胆管炎）

胆囊结石（结石成分为胆固醇）

一、诱因：进食油腻食物、饱餐可引起胆囊结石发病

二、临床表现：

1、阵发性右上腹绞痛、向右肩、背部放射、临床上称为：胆绞痛、

2、基本上不出现黄疸、若出现梗阻性黄疸为米氏综合征Mirizz综合征

三、实验室检查：B超

四、治疗：

1、静止性结石：无症状随诊观察、

2、手术治疗：首选：腹腔镜胆囊切除术、有症状患者选用

3、适应症：

（1）两个人群：小孩、野外工作人员

（2）两种质地：胆囊壁增厚、磁化胆囊

（2）三个数值：结石直径大于3cm、息肉大于1cm、病史大于10年、

（4）有合并症：合并糖尿病、开腹手术、心肺功能障碍选择手术治疗

记忆：小孩（小孩）在野外（野外工作人员）、

注解：两个人群

黄猴（厚壁胆囊、胆囊壁增厚）直呲（瓷化、钙化胆囊）牙

注解：两种质地

山腰腰里（）哭：出现以下任意一个均手术治疗：

注解：结石直径大于3cm、息肉大于1cm、病史大于10年

有糖（糖尿病）开（开腹手术）心（心肺功能障碍）笑、

注解：合并糖尿病、开腹手术、心肺功能障碍选择手术治疗

4、手术严查的指征：

（1）胆总管大于1cm、需探查胆总管

（2）胆总管结石、蛔虫需探查胆总管

注：有发热为胆囊炎、无发热为胆囊结石

小孩在野外、黄猴直呲牙、山腰腰里哭、有糖开心笑

急性胆囊炎

一、主要原因：胆囊结石的梗阻与感染、最常见的致病菌：大肠杆菌

二、常见诱因：进食油腻食物、饱餐

三、临床表现：

1、胆绞痛：阵发性右上腹绞痛、向右肩部放射

2、少部分人群出现轻度黄疸

3、墨菲征阳性（Murphy征）：95%胆囊炎会出现、5%的胆管结石会出现、只有胆囊炎出现、胆结石基本不出现

注：右上腹痛+右肩放射+“发热”

四、最严重的并发症：胆囊坏疽、穿孔

五、实验室检查：B超

六、治疗：

1、手术治疗：胆囊切除术

2、术中见多发小结石、需在胆囊切除术后行胆总管探查引流术

肝外胆管结石

一、临床表现：夏科氏三联征（charcot三联征）：痛+热+黄为最典型表现

1、腹痛：阵发性绞痛、持续疼痛阵发加剧

注：肝内胆管结石：持续闷胀痛、弹道蛔虫：钻顶样疼痛

2、发热：大肠杆菌逆行感染导致、寒战、高热

3、黄疸：胆汁积聚于肝脏内（易出现黄疸、胆囊结石无黄疸）

二、实验室检查

1、首选检查方法：B超、可排除胆管梗阻或扩张

2、确诊（进一步检查）：

（1）经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：有胆总管梗阻、扩张

（2）经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：无胆总管梗阻、扩张

（3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：无胆总管梗阻、扩张、为无创检查方法优于ERCP、首选

三、治疗

1、首选：胆总管切开取石+T管引流、引流时间14天、窦道形成：14天（拔管）、

2、当引流量发生变化：变大：梗阻发生于下段梗阻、减少：梗阻发生于上端

3、泥沙样结石：R-Y吻合术

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

一、病因：肝内胆管结石、

二、临床表现：

1、雷诺氏五连征（Reynotds）：痛+热+黄/夏科氏三联征+休克（血压降低）+中枢神经系统改变（昏迷）

2、肝外胆管结石患者（痛热黄）+体温大于39℃或白细胞＞20×/L、也可诊断

3、腹痛特点：持续闷胀痛

三、实验室检查：首选：B超

四、治疗：积极抗休克、同时胆总管切开减压+T管引流（14天）

胆管癌

一、好发部位：上段胆管、发病原因：胆结石刺激导致、与理化因素无关

二、临床表现：

1、下部胆管癌（胆管癌）：进行性加重黄疸+肝脏肿大+胆囊肿大

2、上部胆管癌（肝门部胆管癌）：进行性加重黄疸+肝脏肿大+胆囊不大

注：肝门部胆管癌为唯一出现黄疸但胆囊不大的疾病、考试中只要见进行性黄疸+胆囊不大为该病的考点

注：胆管癌、胰头癌：进行性加重黄疸，壶腹周围癌：波动性黄疸

三、实验室检查

1、B超：首选检查

2、ERCP：作为B超的进一步检查、还可设计进一步治疗方案

三、治疗：手术

总结：胆囊炎、胆囊结石：胆绞痛、阵发性右上腹绞痛、向右肩放射

肝外胆管结石：持续疼痛阵法家具

急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC：持续闷胀痛

胆道蛔虫病：钻定样疼痛

所有胆道系统疾病首选检查B超

胰腺疾病

解剖学、生理学

一、胰液PH值为8.4、可中和胃酸保护肠道

二、十二指肠壶腹部（Vater壶腹）：胆总管与胰管共同开口于：十二指肠大乳头、称为十二指肠壶腹部、

三、胰腺分泌功能：

1、内分泌功能：胰岛素、胰高血糖素

2、外分泌功能：

（1）胰蛋白酶原、经过十二指肠大乳头进入肠道、在肠道内肠激活酶的作用下使胰蛋白酶原变为具有强力生物学活性的胰蛋白酶

（2）胰蛋白酶可激活：脂肪酶、激肽酶、磷脂酶A、弹力蛋白酶

①脂肪酶作用：作用于脂肪、胰腺炎发病时可使胰腺周围脂肪坏死

②激肽酶：作用于血管、使血管扩张、胰腺炎出现休克的主要原因

③磷脂酶A：胰腺炎时可导致胰腺出现坏死、溶血

④弹力蛋白酶：胰腺炎时可导致胰腺出血、形成血栓

记忆：脂肪对脂肪、休克太扩张、溶血死磷磷、出血弹力堵

胰腺炎

一、发病原因：

1、我国：（1）胆道系统疾病（最主要、肿瘤或结石）、（2）暴饮暴食、饮酒、（3）高血脂、高血钙、（4）药物：留（硫唑嘌呤）神（肾上腺糖皮质激素）秦（噻嗪类）始（四环素）皇（磺胺类）

2、外国：饮酒

注：氯霉素不引起急性胰腺炎、可以去再生障碍性贫血

二、发病机制：胰腺自身消化

三、分型：

1、水肿型：又称为浮肿型、不常见、症状轻、可保守治疗、

2、出血坏死型：临床上常见、病情重

四、临床表现（出血坏死型）：

1、腹痛：左上腹痛或中上腹痛、向腰背部带状放射、呕吐：呕后不减轻、腹胀、肠梗阻

3、两征一班一好发

（1）Grey-Turner征：两侧腰部斜腹部皮肤青紫

（2）CuLLen征：脐周皮肤青紫

（3）钙皂斑

（4）好发：胰腺脓肿（发病后2-3周）、胰腺假性囊肿（3-4周）

五、实验室检查

1、生化指标检查

（1）血清淀粉酶：

①首选检查方法、大于可确诊（生化确诊的金标准）

②出现时间：2-12小时出现、24小时到达高峰、48小时开始下降持续3-5天

记忆：半天（升高）、1天（高峰）、2天（下降）、3天（正常）

③血清淀粉酶数值高低与病情轻重不成正比

（2）血清脂肪酶：24小时开始出现升高、持续7-10天，特异性仅次于血清淀粉酶（用于超过5天的检查）

（3）尿淀粉酶：24小时（1天）出现、48小时（2天）高峰、两周正常，特异性较差一般不使用

2、影像学检查：

（1）首选：CT、

（2）确诊：增强CT（金标准）

3、血钙为诊断出血坏死性胰腺炎：最有价值、最特异的生化指标、当血钙小于1.75提示预后不良（银标准）

4、血清正铁蛋白阳性（铜标准）

六、并发症

1、最常见：休克

2、胰腺脓肿2-3周（发热）、胰腺假性囊肿3-4周（无发热）

七、治疗

1、禁食、胃肠减压、补液、抗休克

2、镇痛治疗：确诊后可解痉、镇痛：阿托品、哌替啶

绝对禁用：吗啡、导致：奥迪斯（ODDI）括约肌收缩反流、加重病情

3、药物治疗

（1）抑制胰酶活性：抑肽酶

（2）抑制胰液分泌：生长抑素（奥曲肽）

4、、手术治疗：

（1）手术治疗指征：出现恶变、内科治疗无效

（2）术中最重要的处理：清除胰腺坏死组织并加以引流

注：抗生素使用选用三代头孢或喹诺酮类

胰腺癌

一、好发部位：胰头（胰头癌占胰腺癌的90%）、病理学类型：导管细胞癌（最常见）

二、临床表现：

1、中上腹疼痛、腹部不适+进行性黄疸+腹部包块（肿大、无痛、光滑、可推动的胆囊）

2、库瓦济埃征（Cour-voisier征）：胰头癌患者出现肿大、无痛、光滑、可推动的胆囊

注：胰头癌最常见、中下段胆管癌也可出现

3、特点：（1）最早、首发症状：腹痛、（2）症状出现晚、转移快、预后特别差

四、辅助检查：

1、影像学检查：（1）首选：CT、（2）确诊：增强CT

2、生化指标检查：CA增高（预后参考指标、不可确诊、题目出现可诊断临床不做诊断首选）

六、治疗：手术治疗、转移特别快临床一般不做

壶腹周围癌

一、特点：黄疸出现特别早

二、分类与临床表现

1、壶腹癌：波动性黄疸

2、胆总管周围癌：进行性加重的黄疸、可出现库瓦济埃征、进行性黄疸、胆囊增大

总结

胆总管上段癌（肝门部胆管癌）：进行性加重黄疸+胆囊不肿大

胆总管下段癌：进行性加重黄疸+肝肿大+胆囊肿大

胰头癌：进行性加重黄疸+中上腹疼痛、腹部不适+腹部包块（库瓦济埃征）

壶腹周围癌：壶腹部：波动性黄疸

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