一例完美黄疸病例

主要作者：孙震薛润国苏彬姜鸿雁吴刚

李某，男,52岁，河北省廊坊市职工。主诉：黄疸50天，进行性贫血30天，晕厥2小时。

现病史及既往史：50天前无诱因剑突下疼痛，医院口服“胃药”后，开始出现皮肤发黄、尿液发黄，大便黄色发白，无腹痛，医院住院，发现胆红素升高，直接胆红素为著，ALT、AST轻度升高，乙肝病毒DNA26.9IU/ml（正常12）。利胆抗病毒及保肝、对症治疗。病情未见明显好转，黄疸进行性加重，伴皮肤瘙痒。?30余天前发现患者进行性贫血，化验血红蛋白进行性下降，医院行骨髓穿刺可见环形铁粒幼红细胞及铁粒红细胞。?2小时前，患者无明显诱因晕厥1次，意识丧失，无大小便失禁，无肢体活动障碍。?30年前有慢性乙型病毒性肝炎病史，未系统治疗。

查体：体温：37.0℃，脉搏：45~61次/分，呼吸：18次/分，血压：/69mmHg皮肤粘膜色泽黄染，皮肤湿度正常，皮肤弹性减退，胸、腹、双上、下肢皮肤可见散在较多结痂，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹。口唇色淡，肝-颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在。

辅助检查

?5-24全腹超声：肝脏大小形态正常，包膜光滑，实质回声均匀，肝内管道系统走行清晰，门静脉主干不宽，肝内外胆管不扩张胆囊内中等回声。

?5-27腹部超声：慢性肝损害（肝实质弥漫性损害结合临床）、脾大。?胆囊息肉样病变、胆囊萎缩、胆囊继发改变。

?06-26肝脏MRCP诊断意见：1、胆囊炎，肝内外胆管未见异常；2、双肾囊肿。

?05-29肝脏MRI诊断意见：1、弥漫性肝损害，动脉期肝内多发斑点状强化影，考虑异常灌注；2、胆囊炎；3、肝门区淋巴结；4、双肾囊肿

①通过分析肝功能化验单，胆红素升高是以直接胆红素升高为主，按照临床思维过程分析，提示梗阻性黄疸？需要进一步寻找梗阻的原因。但现有检查结果没有任何提示梗阻的常见病；

②乳酸脱氢酶的升高与间接胆红素的升高存在同步变化，虽然胆红素升高是以直接胆红素升高为主，但间接胆红素也是升高的，因此发现存在红细胞破坏导致的溶血的临床表现；

③在分析患者血常规时发现，患者贫血加重时是小细胞低色素性贫血，然而在发病前，却是小细胞低色素、但不贫血，小细胞低色素见于很多红细胞疾病：遗传性球性红细胞增多症、地中海贫血等很多，所以需要知道红细胞的形态是什么样的呢？

④骨髓穿刺、外周血涂片发现：靶形红细胞！提示可能存在珠蛋白合成障碍；幼红细胞增多，的确是溶血的骨髓表现；骨髓铁明显增加，又排除了铁粒幼细胞贫血（MDS），这是血色病的表现.......

⑤“黄疸+铁粒幼细胞”-β地中海贫血；

⑥β地中海贫血——用“一源论”模型解释此病人所有疑点，并描述病人的发病过程全貌。

溶血性黄疸与肝细胞性黄疸。溶血性黄疸以间胆升高为主；有溶血的临床表现；该患者是以直胆升高为主的，没有溶血的基础疾病，因此暂不考虑。肝细胞性黄疸常见于各种肝炎所引起的黄疸。该患者虽然有慢性乙型肝炎病史，但外院查乙型肝炎DNA定量为26IU/L（正常值为12IU/L）且ALT与AST均正常。所以肝炎后肝细胞性黄疸也暂不考虑。

阻塞性黄疸。肝外阻塞的常见因素有胆管内、胆管壁和胆管外因素三方面。如：结石、寄生虫、胆管狭窄及胰腺癌、胰腺炎等的外周压迫等常见原因均没有发现。肝内淤胆的常见原因有淤胆型病毒性肝炎、表现为肝内淤胆的药物性肝病、术后良性黄疸、肝内胆汁淤积及原发性胆汁性肝硬化等，目前没有明显肝内阻塞方面原发性硬化性胆管炎、Caroli病、肝内胆管结石、华支睾吸虫病及肝脏浸润性病变所致的胆汁淤积。

患者无传染病史，及疫区接触史，因此寄生虫相关肝内阻塞不符合。患者无先天性疾病。那会不会是原发性硬化性胆管炎或者是原发性胆汁性肝硬化呢？通过分析检查结果又有了新的发现：乳酸脱氢酶的升高与间接胆红素的升高存在同步变化，提示存在红细胞破坏导致的溶血。

回顾患者的血常规，发现既使是在病人血红蛋白正常的时候，红细胞平均体积也是小的，而随着贫血的加重，平均红细胞体积分布宽度逐渐增大，提示：患者平时即存在小细胞低色素，而当贫血加重时，红细胞体积的“差异”越来越大。

红细胞形态学检查及骨穿结果。

骨髓增生明显活跃，在本病例中提示有溶血可能；双核红细胞及分裂相可见，提示骨髓造血活跃-提示有溶血；红细胞呈靶形，提示有血红蛋白合成障碍；有核红细胞内Fe染色，提示骨髓内储铁增加。

以铁粒幼细胞+黄疸作为关键词检索，得到的第1个结果即是——β地中海贫血

表格内为反应肝脏合成功能的指标，说明增高的间接胆红素是可以被肝脏合成为直接胆红素的。可是为什么升高的直接胆红素不能被排出体外呢？在二吡咯损伤导致肝窦阻塞综合征（SOS）的理论解释限于篇幅，不再赘述，如有兴趣可参考原文。

在地中海贫血、继发性血色病、溶血性黄疸、梗阻性黄疸等方面达成共识，在梗阻的原因方面存在分歧。所以在共识的基础上进一步探索梗阻原因。兵分两路，一方面确定患者的临床诊断与否与推断一致，另一方面寻找治疗方案.....在既往血常规、肝穿等方面又有新的思路。

既往的体检报告，提示患者的确是存在以间接胆红素增高为主的“隐性黄疸”存在。

每次血红蛋白的上升（输血后），随后的一天，胆红素均会出现下降趋势，这是一个奇怪的发现。

病人从既往的隐性黄疸发展到了显性黄疸，通过分析，我们可以确认病人存在溶血性黄疸，同时也存在梗阻性黄疸，随着患者“继发性血色病”的加重，患者终将出现肝细胞坏死，之后再出现肝细胞性黄疸，这个病人的病程将所有黄疸的类型及表现均展现了出来，所以，这是一个完美的黄疸。

本病例所涉及的知识点：

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