休克

你想象中的休克是这样的？

还是这样的？

NO

其实

大概就是这样

↓↓

hhh

开个玩笑

今天在认真工作的时候

你造么

隔壁一直在装修

没法录语音

同志们

请多谅解

请给这美好的世界多一点点爱

好的

现在正式进入知识的海洋

↓↓

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1

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概论

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。

病理生理有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。

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休克早期，可引起心跳加快、皮肤、骨骼肌和肝、脾、胃肠的小血管收缩使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。微循环“只出不进”。

微循环内“只进不出”，此时微循环的特点是广泛扩张，临床上病人表现为血压进行性下降、意识模糊、发绀和酸中毒。

并发DIC（弥散性血管内凝血）。

三字——缩，扩，凝，即：微血管收缩，微血管扩张；弥散性血管肉凝血。

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表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。

表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏细速、血压进行性下降。

休克程度

轻度休克

中度休克

重度休克

神志

神志清楚、表情痛苫

神志尚清楚、表情淡漠

意识模糊、甚至昏迷

口渴

口渴

很口渴

非常口渴、可能无主诉

皮肤色泽

开始苍白

苍白

显著苍白、肢端青紫

皮肤温度

正常发凉

发冷

厥冷，肢端更明显

脉搏

次/分，尚有力

?10次/分

速而细弱、摸不清

血压

收缩压正常或稍升高

舒张压增高，脉压差降低

收缩压90?70mmlHg

脉压差降低

收缩压70mmHg

或测不到

体表血管

正常

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

浅静脉塌陷

毛细血管充盈延迟

尿量

正常

尿少

尿少或无尿

估计失血量

0%

（ml）

0%?0%

（?ml）

0%

（ml）

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1.精神状态

.皮肤温度、色泽

.血压

血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压0mmHg是休克存在的表现；血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

.脉率

脉率的变化多出现在血压变化之前。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，帮助判定休克的有无及轻重。指数为0.5多提示无休克；1.0-1.5提示有休克；.0为严重休克。

休克指数=脉率/收缩压

5.尿量

尿量5ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；当尿量维持在0ml/h以上时，则休克已纠正。反映肾血流灌注最简单可靠地指标。

需要记忆的数据：

人体的微循环血量占总循环量的0%。休克代偿期估计失血量0%。

尿量0ml/h表明休克已纠正。收缩压90mmHg、脉压0mmHg是休克存在的依据。休克在血容量基本补足后，尿量0ml/h提示有急性肾功能衰竭。

记忆技巧：①威尔斯（微循环0%）

②修好三菱车（大于0%说明休克好了）

（1）中心静脉压（CVP）:最常用的检测指标。代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，反应全身血容量与右心功能之间的关系。（CVP的正常值：5?10cmHO）。

①5cmHO时，表示血容量不足；

②15cmHO时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力増高；

③0cmHO时，则表示存在充血性心力衰竭。

（）肺毛细血管楔压（PCWP）和肺动脉压（PAP）:PCWP反映肺静脉、左心房和左心室的功能。

①PCWP的正常值：6?15mmHg（0.8?.0Kpa），与左心房内压接近

②PAP的正常值：10?mmHg（1.?Kpa）

注：1Kpa=7.5mmHg，PCWP低于正常值反映血容量不足（较CVP敏感）：PCWP高于正常值反映左心房压力增高（例急性肺水肿）。

（）DIC的检测：

当下列五项检査中出现三项以上异常，结合临床上有休克及微血管栓塞症状和出血倾向时，便可诊断DIC。

包括：①血小板计数低于80*L;②凝血酶原时间比对照组延长秒以上；③血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；④P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性⑤涂片中破碎红细胞超过%等。

记忆技巧：小板80凝原;纤维蛋白一块五；p阳性见碎红

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1.一般紧急治疗

采取头和躯干抬高0°～0°、下肢抬高15°～0°体位，以增加回心血量。

.补充血容量

是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键。

.积极处理原发病

应在积极抗休克的同时进行手术，以免延误抢救时机。

.纠正酸碱平衡失调，宁酸勿碱

5.血管活性药物的应用

理想的血管活性药物应能迅速提高血压，改善心脏和脑血流灌注，又能改善肾和肠道等内脏器官血流灌注。

6.血管收缩剂

7.皮质类固醇和其他药物的应用

皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。

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低血容量性休克

通常在迅速失血超过全身总血量的0%时，即出现休克。

若血红蛋白浓度大于g/L可不必输血；低于70g/L可输浓缩红细胞；在70?g/L时，可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能来决定是否输红细胞；急性失血量超过总量的0%可输全血。

CVP

血压

原因

处理原则

高

高

正常

容量血管过度收缩（静脉收缩）

舒张血管

低

血容量相对过多（高）或心功能不全（衰）

给强心药物，纠正酸中毒，舒张血管

低

低

正常

血容量不足（低）

补充血容量（适当补液）

低

血容量严重不足（低）

充分补液

正常

低

心功能不全（衰）或血容量不足（低）

补液试验：确定是否是“衰”还是“低”补液后无效是“衰”有效是“低”

这个表不好记，那是你没明白，中心静脉压（CVP）和血压的定义的深刻内涵。

中心静脉压受回心血量和心脏射血能力个因素影响。CVP高要么心脏射血能力弱了（心功能不全）要么回心的血多了（容量血管收缩、血容量相对过多）。CVP低要么心脏射血能力强了（这个不考）要么回心的血少了。

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感染性休克

感染性休克的血流动力学有高动力型和低动力型两种

临床表现

冷休克（低动力型、低排高阻型）

暖休克（高动力型、高排低阻型）

神志

躁动、淡漠或嗜睡

清醒

皮肤色泽

苍白、发绀或花斑样发绀

淡红或潮红

皮肤温度

湿冷或冷汗

温暖、干燥

毛细血管充盈的时间

延长

1-秒

脉搏

细速

慢、有力

脉压（mmHg）

0（kPa）

0（kPa）

尿量（/h）

5ml

0ml

治疗首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。

xiàrìzhīgē

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开始做题

咱们优秀

习题

1.关于休克的叙述中，下列哪项是错误的？（）

A休克的本质是血压下降

B休克时机体有效循环血量急剧减少

C休克时脑动脉和冠状动脉收缩不明显

D休克时肾血流量减少、肾小球滤过率降低

E休克抑制期微循环的病理改变是毛细血管容积增大

正确答案：A

试题解析

休克是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。引起休克的原因很多，但一个共同点即有效循环血量急剧减少。在休克代偿期，冠状动脉收缩不明显，此时心脏血供无明显减少。但由于体内儿茶酚胺的增加，肾小球前微动脉痉挛，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿量减少。当达休克抑制期时毛细血管网同时开放，毛细血管容积增大，血压进一步下降。但血压下降并非休克的本质，而是循环血量减少的表现，故选择A。

.下列哪些疾病常并发败血症休克？（）

A急性阑尾炎穿孔

B急性梗阻性化脓性胆管炎

C原发性腹膜炎

D重症急性胰腺炎

正确答案：B,D

试题解析

急性梗阻性化脓性胆管炎时，胆道发生梗阻及化脓性感染，常使细菌和毒素逆行入肝进入血液循环而导致败血症和感染性休克。出血坏死性重症胰腺炎时，因胰蛋白酶、血小板破坏，组织坏死或感染毒素等促使大量血管活性物质释放，加上失液、心肌抑制因子、播散性血管内凝血等因素，发生休克，败血症是最常见的并发症。而急性阑尾炎穿孔很少发生休克，即使继发腹膜炎或并发门静脉炎而产生败血症休克，但极为少见。而原发性腹膜炎多因上呼吸道感染或肝硬化腹水感染等引起，极少发生休克败血症者，所以应选B和D。

.下列哪项关于中心静脉压的叙述是不正确的？（）

A中心静脉压的正常值是0.9~0.98kPa（5~10cmHO）

B中心静脉压的变化一般比动脉压变化较晚

C中心静脉压低于0.9kPa（5cmHO）时，表示血容量不足

D中心静脉压高于1.7kPa（15cmHO）时，提示有肺循环阻力增加，心功能不全

E中心静脉压受血容量、静脉血管张力等因素的影响

正确答案：B

试题解析

病人在休克时，中心静脉压的监测十分重要。它的变化一般比动脉压变化早。其正常值是0.9～0.98kPa(5～10cmHO)。它可受许多因素的影响，如血容量、静脉血管张力、右心室排血能力、胸腔或心包内压力、静脉回心血量等。当它低于0.9kPa(5cmHO)时表示血容量不足。高于1.7kPa(15cmHO)对则提示心功能不全或肺循环阻力增加。

.病人休克，血压低，脉搏10次／分，尿量0mL／h，选用哪种血管活性药物最适宜?（）

A多巴胺

B去甲肾上腺素

C异丙肾上腺素

D肾上腺素

E苯肾上腺素(新福林)

正确答案：A

试题解析

病人休克时，小动脉等一般都接近于收缩状态，组织缺氧，使用血管收缩剂虽可暂时使血压升高，但更使组织缺氧加重，带来不良后果。因此在现代抗休克疗法中，已极少应用血管收缩剂，异丙肾上腺素虽能扩张血管，增加心脏收缩力，但容易诱发心动过速，病人心率超过10次／分时，不宜应用。而多巴胺具有多种作用，能直接兴奋β受体，增加心排血量，加强心肌收缩力，又有扩张肾动脉等作用，常在治疗严重休克中应用。

5.人体的微循环约占总循环量的（）

A5%

B10%

C15%

D0%

E5%

正确答案：D

试题解析

人体微循环约占总循环量的0%。

6.下列哪些是感染性休克病人具有的全身炎症反应综合征（SIRS）的表现?（）

A体温8摄氏度或6摄氏度

B心率90次／分

C呼吸急促0次／分或过度通气，PaCO.kPa

D白细胞计数1x10^9／L或x10^9／L，或未成熟白细胞0.1％

正确答案：A,B,C,D

试题解析

感染性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎性介质释放，引起全身性炎症反应，表现是：①体温8℃或6℃；②心率90次／分；③呼吸急促0次／分或过度通气，PaCO.kPa;④白细胞计数1×/L或×/L，或未成熟白细胞0.1%。以上称为全身炎症反应综合征。

7.下列关于休克的叙述，哪项是正确的？（）

A通常在迅速失血超过全身总血量的10％时即出现休克

B失血性休克时，应首先快速输入10％～50％葡萄糖溶液，继之大量输血

C损伤性休克不属于低血容量性休克

D感染性休克多是革兰阴性杆菌所释放的内毒素引起的内毒素性休克

E感染性休克的治疗原则是首选控制感染

正确答案：D

试题解析

失血性休克一般是在迅速失血超过全身总血量的0%时出现。此时首先应静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，接着输入已配好的血液。这种晶体液和血液合用的血容量补充方法，可补充因钠和水进入细胞内所引起的功能性细胞外液减少，降低血细胞比容和纤维蛋白原含量，减少毛细血管内血液的黏度和改善微循环的灌流。损伤性休克也属低血容量性休克。感染性休克的治疗原则是休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时控制感染。

8.下列选项中，对休克的微循环变化和内脏继发性损害较严重的是（）

A心源性休克

B低血容量性休克

C感染性休克

D过敏性休克

正确答案：C

试题解析

休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，由多种原因引起。对休克的微循环变化和内脏继发性损害较严重的是感染性休克。感染性休克又称内毒素性休克，继发于释放内毒素的细菌感染，以革兰阴性杆菌为主。内毒素与体内补体、抗体或其他成分结合，可刺激交感神经引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞；可促使组胺、激肽、前列腺素及溶酶体酶等炎症介质释放，引起全身炎症反应，导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全。

9.休克代偿期，大量儿茶酚胺释放，但不减少血液供应的脏器是（）

A肺

B心

C肾

D肝

正确答案：B

试题解析

休克代偿期，大量儿茶酚胺释放，但不减少血液供应的脏器是心脏。大量儿茶酚胺释放，引起心脏收缩、心率增加、心排血量增加以维持循环相对稳定，又通过选择性收缩外周和内脏小血管，使循环血量重新分布，保证心、脑等重要器官的有效灌注。

10.急性肝衰竭出现肝性脑病时，不宜选用的治疗是（）

A应用硫喷妥钠

B过度换气

C降低体温至℃-℃

D腹膜透析

正确答案：D

试题解析

肝性脑病是由于肝不能代谢和排出毒性物质导致血氨升高所致。其治疗是：应用硫喷妥钠，可抗惊厥、抑制脑血管痉挛，减轻脑水肿和脑氧代谢率；过度换气，减少二氧化碳张力和颅内压力；降低体温至～℃，以降低颅内压、增加脑血流量和脑灌注压。腹膜透析不宜选用。

11.下列关于休克一般监测的叙述，错误的是（）

A血压是反映休克程度最敏感的指标

B休克指数＞.0提示有严重休克存在

C轻压指甲，局部缺血苍白，松压后转为正常，表明末稍循环已恢复

D血压正常、尿量少、比重低时提示有急性肾衰竭可能

正确答案：A

试题解析

休克的一般监测包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压、脉率、尿量等。精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映；皮肤温度、色泽是体表灌流情况的标志。维持血压稳定在休克治疗中十分重要，但不是反映休克程度最敏感的指标。一般认为收缩压＜90mmHg，脉压0mmHg，是休克存在的表现。血压回升脉压增大是休克好转的征象。脉率的变化多出现在血压变化之前，血压还较低但脉率恢复、肢体温暖表示休克有好转。用脉率／收缩压(mmHg)可计算出休克指数，0.5提示无休克，1.0～1.5提示有休克，.0为严重休克。尿量是反映肾血流灌注情况的指标，尿少是休克早期或休克纠正不完全。血压正常、尿量仍少且比重偏低提示有急性肾衰竭可能。尿量维持在0ml/h以上说明休克已纠正，正确答案是A。

1.下列治疗休克的措施中，最重要的是（）

A应用血管活性药

B补充血容量

C纠正酸碱平衡失调

D保持合适的体位并吸氧

正确答案：B

试题解析

休克的治疗应针对引起休克的原因和休克不同发展阶段的重要生理紊乱，采取相应的治疗措施。治疗休克重点是恢复组织灌注和对组织提供足够的氧，因此补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，与其他备选项比较，是最重要的治疗措施。

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