你知道吗胆管内抽出的胆汁量能预测ERCP

图1.IV型肝门胆管恶性狭窄ERCP双金属支架置入

肝门胆管恶性梗阻

常由原发性肝门胆管癌（图1）、肿瘤直接蔓延侵犯（如胆囊癌、肝癌和胃癌等）、其它部位肿瘤转移、转移性淋巴结压迫肝门胆管等所致。

按Bismuth-Corlette分为I至IV型（图2）。尤以II型～IV型的引流治疗存在挑战性。

图2.肝门胆管恶性狭窄Bismuth-Corlette分型

高位肝门胆管恶性梗阻（II～IV型）的ERCP治疗有何特点？

技术难度高

退黄疗效差

感染风险高

无固定方式（支架的数量及类型一直存在争议）

缺乏简单易行的疗效预测方法

为此我们做了一项回顾性研究。

研究是怎么做的？

研究跨度：年6月至年6月

研究对象：连续收治的64例高位肝门胆管恶性梗阻患者（BismuthII~IV型）

入组标准：无手术适应征、初次行ERCP支架内引流治疗，均由病理学或术后随访（至少12个月）确诊为恶性梗阻。

排除标准：1、既往曾行胆管支架内引流或经皮胆管引流（PTCD）者；2、手术可切除者；3、肝门梗阻性质不明者；4、失随访者。

ERCP操作：

术前依据MRCP和CT检查结果预先判断需要引流的目标胆管，以尽可能引流大于50%的肝脏体积为目标。

引流方式依据具体情况分单侧或双（多）侧引流，支架采用塑料或金属支架，部分患者采用塑料支架与金属支架组合，支架的选择主要取决于术者经验。

X线透视下，将导丝超选至目标胆管，先使用切开刀或扩张管尽可能多地抽吸胆汁，然后注入少量造影剂确定狭窄长度、Bismuth-Corlette分型，选择合适长度与直径的支架。

术中记录抽取胆汁的量及其性状。

研究定义：

临床治疗成功：成功置入胆道支架且血清总胆红素降至术前水平的1/3以下或术后4周内降至2mg/dL（54μmol/L）以下。

ERCP术后早期胆管炎：指支架置入后2周内出现的急性胆管炎。

胆汁抽吸量（胆汁量）：肝内胆管超选成功后、注射造影剂前、初始数分钟内于所选肝内胆管内回抽所得的胆汁量。

胆汁抽吸总量（总胆汁量）：所有置入支架的肝内胆管内回抽所得的胆汁总量。

统计方法：单因素分析、Cox多因素分析、logistic回归分析以及Kaplan–Meier分析。p0.05代表差异有统计学意义。

研究得出了什么结果？

所有64例患者均经ERCP成功放置了胆管支架，其中53（82.8%）例达到临床治疗成功，这53例患者的中位ERCP再干预时间为.4天。

共12（18.8%）例患者出现术后早期胆管炎。

以总胆汁量30mL来预测支架6个月通畅率，其ROC曲线面积为0.，敏感性为%，特异性为51%；总胆汁量30mL用于预测支架3个月通畅率的敏感性为87%，特异性为95%。

比较临床治疗成功者（53例）和临床治疗失败者（11例），统计分析发现前者ERCP术中抽取的胆汁量明显高于后者；多因素分析显示总胆汁量大于30mL可预测临床治疗成功（P=0.）。

比较术后发生胆管炎者和术后无胆管炎者，统计分析发现前者抽取的胆汁量明显少于后者；多因素分析显示总胆汁量大于30mL可预测较低的术后胆管炎发生率（P=0.）。

把所有患者分成6个月内再次ERCP干预组和6个月内无ERCP再干预组，统计分析发现前者术中抽取的胆汁量明显低于后者；COX分析显示总胆汁量大于30mL、ERCP术后无早期胆管炎这两项指标可用于预测术后6个月内较低的ERCP再干预率（P=0.）。

Kaplan–Meier曲线显示总胆汁量大于30mL者其支架通畅期更长。

研究得出的结论：

往肝内胆管注入造影剂前先抽取胆汁有助于预测肝门胆管恶性梗阻ERCP引流的疗效。

肝内胆管抽取的总胆汁量大于30mL预示更高的临床治疗成功率、更长的支架通畅期和更低的术后胆管炎发生率。

这一结论的意义在于：

帮助预测ERCP治疗效果

帮助制定引流治疗的方案

简便易行

这篇文章发表在《JournalofDigestiveDisease》杂志上。

夏明星

第二军医医院内镜科

中国医师协会ERCP、EUS培训中心

中国ERCP技术标准化人才培养项目教官

上海中西医结合ERCP学组委员

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