实践技能考试倒计时
19天
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例题19：病例分析
男性，47岁。右上腹疼痛2个月，发热10天。 患者2个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，无放射，未诊治。10天来发热，体温最高达38.5℃，伴乏力、纳差。尿黄，无咳嗽、咳痰。发病以来睡眠不佳，大便如常，体重下降4kg。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。 查体：T38℃，P94次/分，R18次/分，BP/70mmHg。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑突下4cm，质硬，无触痛，Murphy征（-），脾肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC4.7×/L，WBC11.5×/L，N0.75，L0.25，Plt98×/L。血总胆红素38.5μmol/L，直接胆红素23.2μmol/L，白蛋白35g/L，球蛋白38g/L，ALT98U/L，AST60U/L，ALPU/L，γ-GTU/L，PT14.5秒（对照13秒），HBsAg（+），AFPng/ml。粪常规：镜检（-），隐血（-）。 腹部B超：肝右叶近肝门见一大小约6.1cm×5.5cm的低回声病灶，边界不清，中央见无回声区，右肝管轻度扩张，肝左叶见一大小约4.5cm×3.5cm的低回声病灶。
答案
例题19答案：病例分析
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例题19
一、初步诊断（4分） 1.原发性肝癌（3分） 2.乙肝肝硬化（1分） 为啥不是失代偿期？ 二、诊断依据（5分） 1.原发性肝癌 （1）中年男性，亚急性病程（0.5分） （2）持续性肝区疼痛、发热、体重下降（1分） （3）黄疸，肝大、质硬（1分） （4）血AFP增高（1分） （5）B超提示肝脏占位性病变（0.5分） 2.乙肝肝硬化 （1）黄疸。脾大（0.5分）（2）肝功能异常，白/球蛋白倒置，HBsAg（+）。血小板减少（0.5分）
三、鉴别诊断（4分） 1.肝脓肿（1.5分） 2.继发性肝癌（1.5分） 3.肝血管癌（1分） 四、进一步检查（5分） 1.腹部CT或MRI检查（1.5分） 2.血HBVDNA、其他肿瘤标志物（如CEA）,动态监测AFP（1.5分） 3.胸片，胃镜或上消化X线钡餐造影检查（1分） 4.肝脏肿物穿刺活组织病理检查（1分） 五、治疗原则（4分） 1.手术治疗或经肝动脉栓塞、化疗（3分） 2.酌情抗病毒治疗（0.5分） 3.保肝治疗（0.5分）
例题20：病例分析
患者，女性，55岁。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天。 患者于1天前无明显诱因突发右上腹绞痛，向右肩部放射，呕吐胃内容物数次，伴发热，体温T38℃，无寒战，大小便正常。患者曾于3个月前因“重症胰腺炎”行完全胃肠外营养（TPN）治疗1月。 查体：T37.9℃，P次/分，BP/90mmHg。神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性，肝胆脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 辅助检查：血WBC15.0×l09/L，N88%。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈“双边征”，周围有液性暗区，内无结石声影，胆总管直径0.6cm。 B超测量胆囊正常大小为8～12cm×3～5cm；胆总管直径0.6～0.8cm，＞1.0cm称为胆总管增粗
答案
例题20答案：病例分析
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例题20
1.初步诊断（4分） （1）急性胆囊炎（3分）； （2）局限性腹膜炎（1分）。 2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分） （1）急性胆囊炎： ①40岁以上女性，急性起病。阵发性右上腹绞痛伴呕吐1天，伴发热，无寒战（1分）。 ②查体：T37.9℃，无黄疸，上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛，Murphy征阳性（1.5分）。 ③白细胞计数及中性粒细胞比例均增高。B超示胆囊9cm×5cm，壁厚呈“双边征”，内无结石声影（1分 （2）局限性腹膜炎： ①急性胆囊炎诊断成立（0.5分）。 ②上腹腹肌紧张，右上腹有压痛及反跳痛（0.5分）。 ③B超示胆囊周围有液性暗区（0.5分）。
3.鉴别诊断（4分） ①急性胰腺炎（1分）； ②消化道穿孔（1分）； ③输尿管结石（1分）。 ④高位阑尾炎（1分）； 4.进一步检查（4分） ①腹部及胸部X线片（2分）； ②血、尿淀粉酶测定（1分）； ③肝肾功能、血糖、血脂、电解质等（1分）。 5.治疗原则（5分） ①非手术治疗：禁食、胃肠减压、联合使用抗生素、对症治疗（2分）。 ②手术治疗：胆囊切除术（2分）。 ③引流术：对难以耐受手术者，可采用经皮胆囊穿刺造口引流手术（1分）。
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例题21：病例分析
男性，62岁。反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。 患者2年前出现右上腹绞痛，医院诊为“急性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术，术后绞痛症状一度缓解。之后又出现右上腹疼痛，多于进食油腻食物后引起，无发热及黄疸。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、发热，皮肤、巩膜黄染，急诊入院，既往体健。 查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP/80mmHg。神清合作，皮肤、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺未见异常。腹平坦，可见右上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未触及肿物，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。实验室检查：总胆红素36μmol/L，直接胆红素19.90μmol/L，余肝功、电解质均在正常范围。血常规：Hbg/L，WBC29.7×/L，N0.89。 腹部B超检查见图。
答案
例题21答案：病例分析
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例题21
一、初步诊断（4分） 1.急性梗阻性化脓性胆管炎（2.5分） 2.胆总管结石（1分） 3.胆囊切除术后（0.5分） 二、诊断依据（6分） 1.急性梗阻性化脓性胆管炎： （1）反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征（腹痛、黄疸、寒战、发热）（1.5分） （2）皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛（1分） （3）直接胆红素、白细胞总数及中性粒细胞比例升高（1分） 男性，62岁。反复发作性右上腹绞痛2年，腹痛加重伴皮肤黄染、发热1天。 2.胆总管结石： （1）有胆囊切除手术史（0.5分） （2）腹部B超显示胆总管扩张，管内有结石（1.5分） 3.胆囊切除术后：年前行胆囊切除术；查体可见右上腹旁正中切口瘢痕（0.5分）
三、鉴别诊断（4分） 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻（2分） 2.胆道下段肿瘤（1分） 3.胆道蛔虫症（1分） 四、进一步检查（4分） 1.腹部CT或MRCP（磁共振胰胆管造影）（1.5分） 2.尿常规和凝血功能检查（1分）? 3.必要时ERCP（内镜逆行胰胆管造影）检查（1分） 4.血肿瘤标志物（CEA、CA19-9等）检查（0.5分） 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下段肿瘤 3.胆道蛔虫症 五、治疗原则（4分） 1.抗感染治疗（2分） 2.急诊开腹探查，胆总管切开、探查、引流或内镜下行Oddi括约肌切开、引流、取石（2分）
例题22：病例分析
女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。 患者2天前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用“酵母片”及“颠茄”无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。 查体：T38.5℃，P次/分，R26次/分，BP85/60mmHg。神志恍惚，四肢皮温低，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 实验室检查:血常规:Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC19.5×/L，N0.90，PLT×/L。CK-MB20U/L，cTnT0.01n/ml（正常值＜0.05n/ml）。血淀粉酶U/L。 腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。
答案
例题22答案：病例分析
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例题22
一、初步诊断（3分） 1.重症急性胰腺炎（答出“急性胰腺炎”得1.5分）（2.5分） 2.胆石病（0.5分） 二、诊断依据（6分） 1.重症急性胰腺炎： （1）老年患者，急性病程。既往有胆石病史（0.5分） （2）进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿（1分） （3）体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降，四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱（1.5分） （4）血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常（1.5分） （5）腹部B超:胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液（1分） 2.胆石病：既往病史及腹部B超检查所见（0.5分）
三、鉴别诊断（3分） 1.消化性溃疡穿孔（1分） 2.急性肠梗阻（1分） 3.急性心肌梗死（1分） 四、进一步检查（4分） 1.血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定（1分） 2.肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析（1分） 3.腹部CT（1分） 4.立位腹部X线平片（0.5分） 5.心电图（0.5分）
五、治疗原则（6分） 1.重症监护，禁饮食、胃肠减压（1分） 2.扩容、补液，营养支持方法，维持水电酸碱失衡（1分） 3.合理应用抗菌药物（1分） 4.抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等（1分） 5.酌情考虑内镜治疗（1分） 6.中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）（0.5分） 7.可酌情考虑外科治疗（0.5分）
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