例例声辉急性缺血性脑卒中溶栓失败后治疗

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在时间窗内溶栓失败的急性缺血性脑卒中患者，及时进行神经保护治疗是较好的补救措施。急性缺血性脑卒中是最常见的卒中类型，占全部卒中的69.6%～70.8%，由于其高发病率和致残率受到各个国家的高度重视[1]。有研究显示，脑卒中所导致的疾病负担在全球位于第三，在中国排名第一[2]。目前最有效的救治措施是在时间窗内（＜6h）开展静脉溶栓治疗及血管内治疗（机械取栓）[]。发病6~24h内的患者可以考虑机械取栓治疗，需进行影像学评估，并排除血管内治疗禁忌证[4,5]。且有部分患者出现对溶栓治疗的不敏感，血管再通障碍，甚至出现出血症状，导致溶栓治疗失败，限制了溶栓治疗在临床的广泛应用[6]。对于错过治疗时间窗或溶栓失败且无法进行机械取栓的患者，需及时进行神经保护治疗。神经保护治疗是通过影响缺血瀑布的生化过程来阻断神经细胞的死亡[7]，能够有效延长治疗时间窗，改善患者预后。本期我医院邝志华主治医生分享了一个经典病例。

经典病例抢先看

基本情况：朱某某，男，66岁。主诉：左侧肢体无力麻木小时。于年1月日入院。现病史：患者家属代诉患者于11时无明显诱因下突发左侧肢体无力，不能行走，左手上抬无力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无言语不清，无意识障碍，于14时00分至我院急诊；14时11分完善头部CT未见出血，考虑急性脑梗死，经家属同意后于14时5分转综合ICU，予阿替普酶静脉溶栓治疗。既往病史：高血压病病史10余年，最高血压/mmHg，长期服用氨氯地平降压，血压控制不详。年脑梗死阿替普酶溶栓病史，改良Rankin量表（mRS）评分0分，未服用二级预防药物。2型糖尿病病史10余年，予优泌乐25中餐前14U，血糖控制不详。专科查体：神清，运动性失语，定向力、注意力、记忆力等均正常。双侧瞳孔等大等圆，孔径mm，对光反射灵敏。伸舌偏左，口角右偏，吞咽反射存在。左上肢肌力4级，左下肢肌力级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，四肢腱反射（++），左侧浅感觉减退，右侧浅感觉正常。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：4分。洼田饮水试验1级。辅助检查：1月日急诊：血常规、凝血功能正常。心电图正常。随机血糖10.0mmol/l。影像学检查：头部CT未见出血。图1头部CT影像结果诊断：右侧桥脑急性脑梗死、2型糖尿病、高血压病级很高危组、尿道出血。治疗方案：于1月日14时9分开始使用阿替普酶静脉溶栓，总量6mg，从入院到静脉溶栓时间（DNT）9min。溶栓至0min左侧肢体肌力下降至2级，言语无加重，无意识障碍，无凝视，NIHSS评分：9分。同时急查头部MRI+MRA提示右侧桥脑急性脑梗死，未见大动脉闭塞。溶栓1小时后NIHSS评分9分。图2头部MRI+MRA影像结果予替罗非班0.4μg/（kg·min）持续0min，后替罗非班0.1μg/（kg·min）静脉泵入维持，溶栓后20小时左右并予清除自由基/抗炎药物依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，15ml/次（含依达拉奉0mg，右莰醇7.5mg），2次/日，加入到ml生理盐水中静脉滴注，0min内滴完。予阿托伐他汀钙20mgqn（每晚一次）调脂稳定斑块，血栓通、丁苯酞注射液改善循环，短效胰岛素控制血糖。患者于1月4日拔除尿管后出现血尿，故停用替罗非班、血栓通、丁苯酞，患者单独使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液抗炎清除氧自由基，2天后，NIHSS评分由9分下降为7分。于1月7日复查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、同型半胱氨酸、甲状腺功能、肝炎免疫、性病三项、新冠病毒核酸正常。糖化血红蛋白8%。腹部CT示右肾囊肿，膀胱内高密度灶，考虑为出血，经反复补液促进排尿、碱化尿液、抗感染等治疗后，患者无血尿，再次予氯吡格雷抗血小板聚集，血栓通、丁苯酞注射液改善循环以及早期康复治疗。出院情况（1月12日）：神清，轻度运动性失语，定向力、注意力、理解力，计算力及记忆力正常。双侧瞳孔等大等圆，孔径mm，对光反射灵敏。伸舌偏左，口角右偏，吞咽反射存在。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率60次/分，心律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛。左上肢近端肌力4级，远端2级，左下肢肌力4级，远端2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，四肢腱反射（++），左侧浅感觉减退，右侧浅感觉正常。NIHSS评分：分。洼田饮水试验1级。病例提供专家

邝志华

医院，主治医师

邵阳市中医药学会省、市中西结合学会会员

从事神经内科，擅长脑血管疾病、中枢系统感染性疾病、神经系统免疫相关性疾病的诊疗

发表国内核心期刊论文十余篇

邝志华医师

急性缺血性脑卒中当前最有效的治疗方式仍为静脉溶栓，但对于溶栓失败的患者，为防止或延迟细胞死亡，应尽早进行神经保护治疗。

依达拉奉右莰醇注射用浓溶液科学配伍了两种活性成分：依达拉奉和右莰醇。应用两种成分清除自由基、抗炎以及保护血脑屏障等多重作用机制，可显著降低急性缺血性脑卒中引发的脑神经损伤。两种组分协同增效，阻断自由基与炎症互生循环，进而发挥更优效的神经保护作用。

在本病例中，该患者合并糖尿病，急性缺血性脑卒中合并糖尿病患者的病情复杂，发展迅速，持续的高血糖对患者的治疗与预后不利，对急性缺血性脑卒中患者应积极治疗高血糖，并严格监测避免患者低血糖。

该患者已进行静脉溶栓治疗，但未溶通且病情恶化加重，影像学提示小动脉闭塞，不具备取栓治疗指征。在抗血小板聚集，改善循环的过程中出现了血尿，最后被迫单独使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液治疗，总体预后良好，患者之前NIHSS评分由4分升至9分，目前降为分。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液在联合治疗和最后单独使用治疗过程中，均显示出良好的疗效与安全性。

在静脉溶栓治疗失败的情况下，尽早使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液补救治疗能够多靶点保护神经元，可改善急性缺血性脑卒中所致的后遗症，改善患者预后。

参考文献：

[1]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南[J].中华神经科杂志，，51（9）:-.[2]ForemanKJ.Articles：Global，regional，andnationaldisability-adjustedlifeyears（DALYs）for06diseasesandinjuriesandhealthylifeexpectancy（HALE）forcountries，-：Quantifyingtheepidemiologicaltransition[J].Lancet，5，86（09）:-.[]WangW，JiangB，SunH，etal.Prevalence，incidence，andmortalityofstrokeinChina:resultsfromanationwidepopulation-basedsurveyofadults[J].Circulation，，15（8）:-.[4]霍晓川，高峰．急性缺血性卒中血管内治疗中国指南[J]．中国卒中杂志，，1（07）:-.[5]中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志.4;94（27）:-.

[6]李瑞文.缺血性脑卒中急性期患者溶栓治疗失败的机理探讨[J].吉林医学，9，0（15）:-.

[7]PhilipM，BenatarM，FisherM，etal.MethodologicalqualityofanimalstudiesofneuroprotectiveagentscurrentlyinphaseⅡ/Ⅲacuteischemicstroketrials[J].Stroke，9，40（2）:-.

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