恶性梗阻性黄疸的微创外科治疗系列报道

恶性梗阻性黄疸是临床常见疾病，起病隐匿，其表现多为双眼、皮肤及小便发黄，起初较少发生腹痛、皮肤瘙痒等明显临床症状。造成的原因可以是原发于肝脏、胆囊、胆管、胰腺、十二指肠乳头等部位的恶性肿瘤，也可以为其他部位的肿瘤转移侵犯胆管所致。恶性梗黄时胆道梗阻，胆汁不能进入肠腔，胆红素大量进入血液，形成高胆红素血症，同时合并恶性肿瘤因素，可造成机体的一系列病理生理紊乱，主要包括免疫功能下降、凝血功能障碍、内毒素血症、肠道免疫功能减退、严重营养不良等。当胆管阻塞３～５天后肝细胞即发生变性、坏死及肝细胞内淤胆，随着胆管阻塞的持续，出现胆小管增殖、纤维化，乃至最后发展成胆汁淤积性肝硬化，造成对机体更严重的损害。尤其是对老年人，全身脏器功能，特别是肝脏功能低下，梗阻一旦发生，可使机体免疫系统受到抑制，加之胆红素对机体重要脏器的直接侵害作用，其病情往往发展迅速，可在短时间内发生中毒性休克，其生存期更短。故切除病灶，解除胆道梗阻，通畅引流是首要、关键的治疗措施，外科手段则是唯一可能根治的治疗方法，也是有效减黄、提高患者生存质量、延长患者生存时间的重要方式。

外科手段主要针对肿瘤所在部位实行根治性切除，如胰十二指肠切除术、胆囊癌根治术、肝门部胆管癌根治术等。近期由我院陈学敏主任及其团队新开展的完全腹腔镜下胰十二指肠切除术是一种新型的微创外科手术，较传统开腹手术具有手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点，受到了广大患者的一致好评。自年Gagner和Pomp报道了首例腹腔镜胰十二指肠切除术以来，该术式在国内外的开展仍局限于少数大型的医疗中心，因此，腹腔镜胰十二指肠切除术被认为是难度最大和最具挑战性的腹部外科手术，也是腹腔镜外科医师要攀登的“珠峰”。随着腹腔镜技术在国内的普及及快速发展，国内一些大型医疗中心也在不断的尝试腹腔镜在胰十二指肠切除术中的应用，我院自去年完成首例该手术以来，已为数十例患者进行了腹腔镜胰十二指肠切除术，均取得了满意疗效。

腹腔镜胰十二指肠切除术手术适应证为⑴胆总管中、下段癌；⑵壶腹周围癌；⑶十二指肠恶性肿瘤；⑷胰头部恶性肿瘤或不能排除恶性病变的胰头部肿块。具体来讲，腹腔镜手术可以将原来25～30cm的手术刀疤缩小为5个0.5～1.0cm小孔，大大减少了术后的手术切口疼痛感，乐于被广大患者接受。手术医师也从原来开膛破肚的“刀斧手”变成了在患者身上精雕细琢的“雕刻家”，从原来在患者腹腔内的用手直接操作变成现在高精机械间接接触（从原来冷兵器时代的“肉搏者”变成现在超视距作战的“士兵”），从原来的“肉眼所见”变成现在的腹腔镜显示屏上的“放大观察”。由于腹腔镜手术是镜头伸入腹腔观察，不受切口大小限制，术前可以全面观察腹腔内情况，让手术医师在具体手术操作前做到全局规划，一旦发现肿瘤有远处转移、侵犯其他脏器等情况可以及时终止手术，免去了剖腹大切口的创伤。腹腔镜具有放大效果，任何的手术细节均可在大屏幕上清晰展示，且不受主刀与助手的站位影响，手术精细程度与配合水平较开腹手术明显提高，这也大大减少了术中出血量。腹腔镜操作是在没有开腹的情况下完成的手术，避免了开腹对术后胃肠功能的影响，加快了患者术后胃肠功能恢复，缩短了进食及下床活动的时间，也间接减少了深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症的发生率。在治疗效果上，从国内外多家大型医疗中心数据来看，腹腔镜手术淋巴结清扫数目、肿瘤完整切除率以及术后远期生存的结果完全等同于开腹手术。诚然，在手术时间方面，腹腔镜手术要长于开腹手术，但随着腹腔镜操作水平的不断提高，手术时间会不断缩短以接近或达到开腹手术的用时。

经过我们不断地努力，完全有理由相信，在不久的将来，微创手术将逐步替代原有的手术方式，使更多的患者受益。