肝内胆管结石的外科治疗

肝内胆管结石是我国常见的良性胆道疾病，据文献显示在我国的长江流域及东南沿海等地区患病率可高达30.0%～50.0%。肝内胆管结石的发病原因尚不明确，性别、饮食以及环境因素均参与了疾病的发生发展，营养不良和贫困与肝内胆管结石的发生具有显著地相关性。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，肝内的胆管结石的治疗一直是外科医生的难题，此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

临床常用的治疗方式包括：肝脏部分切除手术，经肝实质胆管切开取石手术，经肝总管纤维胆道镜取石、T管引流术，肝门部胆管成形、胆肠吻合术，肝移植手术等。至于选择何种术式，应根据患者的结石部位、范围制定个体化的治疗方案。无论哪一种治疗方式，都应遵循“取净结石、解除梗阻、通畅引流、预防复发”的治疗原则。

1、肝切除治疗肝内胆管结石

肝切除术是治疗肝内胆管结石最为彻底、有效的方法。根据胆管狭窄部位和结石范围，实施规则的肝段或肝叶切除，是避免遗留病变和降低术后复发率的关键。

2、肝门部胆管切开成形术

肝门部胆管切开成形术主要适用于左右肝管开口处狭窄或肝总管狭窄的患者。可根据病变范围及程度选择狭窄环切开成形、狭窄段切除等方式，解除胆道梗阻，取净梗阻远端的结石，恢复胆汁通畅引流。胆管内多需留置T管进行支撑，避免术后局部再狭窄。由于患者同时累及右肝前叶和后叶胆管，如果实施肝切除治疗将导致残余肝组织过少，故采取了右肝管管狭窄部切开成形联合经肝实质胆管切开取石治疗。

3、经肝实质胆管切开取石术

对于病变局限1、肝切除治疗肝内胆管结石

肝切除术是治疗肝内胆管结石最为彻底、有效的方法。根据胆管狭窄部位和结石范围，实施规则的肝段或肝叶切除，是避免遗留病变和降低术后复发率的关键。

2、肝门部胆管切开成形术

肝门部胆管切开成形术主要适用于左右肝管开口处狭窄或肝总管狭窄的患者。可根据病变范围及程度选择狭窄环切开成形、狭窄段切除等方式，解除胆道梗阻，取净梗阻远端的结石，恢复胆汁通畅引流。胆管内多需留置T管进行支撑，避免术后局部再狭窄。由于患者同时累及右肝前叶和后叶胆管，如果实施肝切除治疗将导致残余肝组织过少，故采取了且靠近肝表面的患者，可以考虑采取此种手术方式。但由于大多数肝内胆管结石病变范围广泛，单纯采取经肝实质胆管切开取石常常无法解决问题。

4、胆肠吻合术

胆肠吻合手术多与肝门部胆管切开成形手术联合应用，适用于近肝门部胆管狭窄范围较长，切开成形或狭窄段切除后，原有胆管组织无法进行重建的患者。此术式较少使用。

5、肝移植术

对于广泛的胆管结石造成肝脏毁损且肝功能失代偿的患者，可考虑肝移植术，但受病患家庭经济、及器官紧缺等因素限制。

6、经皮经肝胆道镜取石术（PTCS）

它是指通过经皮肝穿胆道引流术所形成的窦道，插入胆道镜进行取石治疗的技术。此术式是近几年发展起来的微创新技术，对于复杂肝内胆管结石具有较好效果，我科现已开展。

总之，肝内胆管结石是复杂且难治的良性疾病，必须根据患者病变的部位、范围制定个体化治疗方案，确切解除胆道梗阻、恢复胆汁通畅引流是治疗成功的关键。