单独保留肝尾状叶解剖性肝切除治疗肝胆管结

本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期

我国是肝胆管结石病高发地区，肝胆管结石病是我国良性胆道疾病患者死亡的重要原因[1,2,3]。肝切除术是治疗肝胆管结石病的有效方法[4]。近年来，随着对肝尾状叶解剖及其与周边脉管关系研究的不断深入，以及肝血流控制技术的发展，单独尾状叶切除率明显提高[5,6,7]。但是，单独保留肝尾状叶肝切除术却甚少报道。本研究回顾性分析年4月我科收治的1例肝胆管结石病合并肝萎缩-肥大复合征患者的临床资料，探讨单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术的安全性及近期疗效。

1.1　一般资料

患者女，60岁，因间发性右季肋区疼痛伴畏寒、发热、黄疸50年于年4月收治入院。患者50年前始出现腹痛、呕吐蛔虫，诊断胆道蛔虫，行保守治疗。医院行胆囊切除、胆道探查T管引流术。患者无乙型病毒性肝炎病史，无糖尿病、高血压病及血吸虫感染史，无饮酒史。入院体格检查：体温36.5℃，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；腹部平坦，见陈旧性上腹直肌切口瘢痕12cm，腹壁静脉无曲张，剑突右下方压痛，剑突下叩击痛，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规正常。肝功能：ALT13.9U/L，AST19U/L，Alb39.3g/L，TBil15.7μmol/L，DBil4.5μmol/L；血清前白蛋白mg/L，血清胆碱酯酶U/L;HBsAg、CA19-9阴性；凝血功能正常。肾功能、心肺功能正常，体能指数正常。CT检查：左、右半肝萎缩，肝尾状叶肥大，萎缩肝脏内胆管扩张存多发高密度影，胆总管下段多发高密度影，肝门向右、向前旋转，位于右季肋区前外侧靠近膈顶(图1)。CT血管造影检查：门静脉主干、门静脉尾叶分支、肝右后下静脉增粗，门静脉右支闭锁(图2)。MRCP检查未发现肝管狭窄，左右肝管处可见多支尾叶胆管开口。术前诊断：(1)肝胆管结石病：结石位于胆总管，肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段；(2)胆管炎、胆汁性肝硬化、肝萎缩-肥大复合征。按参考文献[8]方法计算患者体表面积为1.65m2，标准肝脏体积为.63mL。根据CT检查测量肝切除术后剩余肝脏(仅剩肝尾状叶)体积为.12mL，剩余肝脏体积占标准肝脏体积的60.47%。剩余肝脏占体质量的1.21%。根据《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(版)》[9]，患者可以耐受手术。本研究通过我院伦理委员会审批，批号为()科研伦审第号。患者及家属均签署知情同意书。

1.2　手术方法

1.2.1　腹腔探查：

腹上区反L形切口，切除原手术切口瘢痕入腹，见腹腔广泛粘连，左、右半肝萎缩纤维化，可扪及结石，仅肝Ⅷ段部分肝组织接近正常，尾状叶肥大，色泽棕红，质地柔软，无结石感，肝十二指肠韧带静脉轻度曲张，胆总管约1.2cm，腹腔内未触及肿块和肿大淋巴结，脾脏不大，无腹腔积液。

1.2.2　胆道探查：

常规分开粘连，游离左、右半肝，切开胆总管及左右肝管，敞开第一肝门部胆管，取出结石，未见明显狭窄，见尾叶胆管开口于左肝管(3处)右肝管(1处)，开口处内径约3mm(图3)。

1.2.3　单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术：

肝周游离，肝左、中、右静脉套带；保护左肝蒂，离断肝左动脉、肝中动脉、门静脉左支角部及左肝管终末端，第二肝门处离断Arantius管；保护右肝蒂，离断肝右动脉末端及右肝管、门静脉右支末端；保护肝尾状叶Glisson鞘；紧靠左肝管上方微榨法水平位从左向右、由下向上沿着肝中静脉和肝右静脉对准第二肝门推进，将肝尾状叶与肝Ⅳ、Ⅷ、Ⅶ段肝实质离断，离断肝中、肝左静脉共干，最后离断肝右静脉，整块移除左、右半肝标本，肝静脉断端以5-0Prolene线往返连续缝合关闭(图4,图5,图6,图7)。肝切除时中心静脉压控制为0~3cmH2O(1cmH2O=0.kPa)，加以15＋5模式阻断第一肝门3次。胆总管放置14号T管，5-0Prolene线连续缝合关闭胆管切口。肝膈面放置引流管1根，逐层关闭腹腔。

1.2.4　术后处理：

肝切除术后常规处理。

1.3　随访

术后采用门诊和电话方式进行随访，随访患者结石复发情况，随访时间截至年4月。

患者成功行单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，手术时间为min，术中出血量为mL，未输血。术后第2天拔除腹腔引流管，肝功能恢复良好，第8天出院。术后病理学检查结果：灶状胆管上皮乳头状增生伴轻-中度非典型增生，未见癌变(图8)。术后2个月T管造影检查胆管下端通畅，肝内外无结石残留，肝功能正常，拔除T管，恢复正常生活。随访1年，年3月15日家访1次，患者无寒战、发热、黄疸和腹痛，B超检查未发现结石，复查CT示剩余肝脏体积增大，肝内外胆管未见结石影(图9)。

肝胆管结石病是我国常见的胆道疾病，梗阻可引起胆管炎，长期反复胆管炎症可致肝纤维化、肝形态比例失调、门静脉高压症甚至胆管癌变。切除病肝不仅可去除病灶，且利于清除结石和解除狭窄，是治疗复杂肝胆管结石病的有效手段。目前基于三维技术保护性肝切除术治疗肝胆管结石病，可能是最大限度保留肝脏的有效方法之一[10,11,12]。

本例患者行单独保留肝尾状叶解剖性肝切除术，就离断肝脏方法并无特殊。萎缩的左右半肝与肥大尾状叶肝组织界限分明，不需要使用美蓝染色或通过区域血流阻断肝脏颜色改变方法，就可以正确判断病变肝脏与正常肝脏的界限。肝Ⅷ段虽有部分正常肝组织，由于有肝中静脉、肝右静脉作引导，离断肝组织的过程中并未遇到困难。然而，整个离断肝脏过程中，术者要准确把握离断肝脏的4个平面：(1)Arantius管与肝中静脉平面。(2)左右肝蒂与第二肝门平面。(3)肝右静脉与肝中静脉平面。(4)萎缩右半肝、肥大肝尾状叶界限与肝右静脉平面。

临床上肝胆管结石病合并肝萎缩-肥大复合征并不少见，多见于左半肝肥大右半肝萎缩。笔者前期的研究根据患者肝脏的储备功能、第一肝门区域胆管狭窄、静脉曲张、是否存在结石，将肝胆管结石病合并左半肝肥大右半肝萎缩分为6型，以求达到规范化治疗[13]。本例患者左右半肝萎缩、单纯肝尾状叶增生肥大，临床罕见，因此，术中应注意：(1)一级肝门移位导致辨认肝十二指肠韧带结构困难。(2)左右半肝萎缩纤维化，导致二级肝门、肝静脉的显露、游离困难。(3)不要求第一肝门处进行Glisson鞘内解剖，保护进入肝尾状叶的门静脉三联完整；不要求进行第三肝门解剖，保证剩余肝尾状叶中肝静脉完好。(4)注意排除胆管癌，二者有可能同时存在，术中要行快速冷冻切片病理学检查。

肝切除术后肝衰竭的发生除了与肝脏本身的储备功能相关，也与术者技术以及围术期管理水平有密切关系。单独保留肝尾状叶解剖性肝切除手术风险较大，笔者认为风险主要源于手术决策，术前认真进行手术安全性评估，充分了解肝内外脉管走行及变化，做好手术计划，然后才是术中掌握合适的肝切除层面。正确决策应考虑以下3点：(1)肝尾状叶体积应该足够大，预计剩余肝脏体积占标准肝脏体积应40%[7]。(2)剩余肝脏病理学改变不严重，患者肝功能状态及全身状况良好。(3)能保证剩余肝尾状叶流入、流出道通畅。

肝脏储备功能的评估是安全开展肝切除术的基础与技术保证，术前精确评估肝脏储备功能，把握安全的肝切除范围，对降低患者术后肝衰竭发生率具有重要意义[14]。单独保留肝尾状叶肝切除治疗肝胆管结石病安全、可行，而手术安全性评估和决策是难点。有关单独保留肝尾状叶肝切除治疗肝胆管结石病的适应证选择、肝硬化程度与手术效果的关系等问题有待进一步深入研究。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-27）

（本文编辑：张玉琳）