双重血浆吸附联合血浆置换治疗重型乙型肝炎

在内科综合治疗基础上，采用双重血浆吸附联合血浆置换治疗重型乙型肝炎32例，取得较好临床效果：患者治疗后症状、肝功能均有不同程度的改善，精神好转、乏力减轻，食欲增加，腹胀缓解，未见明显出血倾向；ALT、AST、TB、TBA呈不同程度下降（P0.01），CHE升高（P0.05），差异均有统计学意义。1资料与方法1.1　病例选择　选取年11月至年9月成都公共卫生临床中心住院重型乙型肝炎患者32例，早期21例，中期9例，晚期2例。1.2　方法1.2.1　内科综合治疗　

1.2.2　双重血浆吸附联合血浆置换治疗　

患者均在内科综合治疗的基础上加用双重血浆吸附联合血浆置换治疗。在持续空气消毒的人工肝治疗室内，心电监护下行股静脉穿刺建立体外循环，低分子肝素抗凝，治疗过程中根据患者体质量、治疗时间、跨膜压、分浆流速和凝血酶原时间（PT）调整剂量。采用大分子树脂HA型灌流器和BS血浆胆红素吸附器（均为珠海健帆生物科技股份有限公司生产）串联行血浆吸附，血浆吸附量4~5L，治疗过程血流量~ml/min，时间2~3小时；结束后进行血浆置换治疗，每次置换血浆量0ml，血流速度80~ml/min，在置换血浆前常规应用地塞米松及10%葡萄糖酸钙静脉注射，预防过敏等不良反应。2　结果

2.1　症状及体征变化　32例重型乙型肝炎患者经双重血浆吸附联合血浆置换治疗后，症状均有不同程度的改善，表现为精神好转、乏力减轻，食欲增加，腹胀缓解，未见明显出血倾向。2.2　肝功能变化　双重血浆吸附联合血浆置换治疗后，患者ALT、AST、TB、TBA呈不同程度下降（P0.01），CHE升高（P0.05），差异均有统计学意义，ALB有所升高，但差异无统计学意义（P0.05）。见表1。

2.3　凝血、NH3及血常规变化　双重血浆吸附联合血浆置换治疗后，患者NH3较治疗前降低，PT缩短，PTA升高，差异有统计学意义（P0.01），外周血WBC、Hb、PLT均无明显变化（P0.05）。见表2。

2.4　肾功能、电解质变化　双重血浆吸附联合血浆置换治疗后，患者BUN、CR、Na+、K+、CL-均无明显变化（P0.05）。见表3。

2.5　不良反应　40例次双重血浆吸附联合血浆置换治疗中有38例次顺利完成治疗2~3小时，因管路内凝血提前终止治疗1例次，出现血压下降，心率加快1例次，经调整血流速度，给予生理盐水后恢复正常继续完成治疗。

2.6　预后　32例患者存活22例，死亡9例，成功进行肝移植治疗1例，存活率达71.9%。死亡患者中死于肝性脑病5例，消化道出血2例，重症肺炎2例。

3　讨论

重型肝炎是在肝病基础上并发肝细胞广泛变性、大面积坏死，出现肝功能衰竭，病死率可达60%~80%，在我国引起肝衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒。内科综合治疗，人工肝支持治疗和肝脏移植是肝衰竭的基本治疗方法。肝移植由于费用昂贵、免疫排斥、肝源短缺，限制了其临床应用。人工肝支持系统是利用肝细胞再生功能强大的特性，通过清除体内各种有害物质，补充必需物质，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，同时改善内环境，帮助患者度过危险期以过渡到肝移植或自发恢复。高蕾等研究表明人工肝支持系统是慢性重型肝炎的安全、有效的疗法之一，能够暂时辅助严重病变的肝脏工作，特别是中期患者过渡至肝脏再生而恢复功能，有助于提高其存活率，可作为重型肝炎的有效治疗手段。目前，非生物型人工肝主要包括血浆置换、血液（浆）灌流、血液透析、血液滤过及分子吸附再循环系统（MARS）等，随着人工肝技术的不断成熟和治疗的不断深入，在单一人工肝治疗的基础上，根据人工肝治疗清除毒素的特点及患者的病情、治疗的侧重点，临床不断发展到两种模式的联合或交替治疗的方法。探索不同非生物型人工肝治疗方式的有效联合应用是非生物型人工肝治疗的研究热点。本临床研究双重血浆吸附联合血浆置换治疗后PT由治疗前（25.1±5.49）s缩短至治疗后（20.70±3.29）s，PTA由（34.30±5.49）%升高至（45.30±8.82）%（P0.01），改善了凝血功能，患者的存活率达到71.9%，但对血常规、肾功能、电解质均无明显影响，具有良好的血液相容性，考虑可能与吸附剂不直接与血细胞接触，对血液中的有形成分破坏较少有关。整个治疗过程患者能够耐受，安全性较高，除1例次因管路内凝血提前终止治疗，其他均完成治疗。但同时研究者们发现，对凝血功能越差的患者，使用该模式治疗过程中的循环阻力越大，治疗时间会缩短，考虑可能与一方面患者体内呈高凝状态，另一方面因凝血功能差，使用无肝素抗凝或肝素量给予不足有关，需要在以后的应用中进一步总结经验。重型肝炎的发生和发展是多因素参与的复杂过程，患者由于病情危重，进展迅速，并发症多，内科药物综合治疗效果差，在我国的发病率和病死率均较高。隋云华等研究表明，重型肝炎的病死率仍以慢性乙型肝炎为主，直接死亡原因以肝肾综合征最高（36.36%），其次为严重感染（28.57%）、上消化道大出血（21.43%）、肝功能衰竭伴肝性脑病、脑水肿（10.09%）。本研究应用双重血浆分子吸附联合血浆置换治疗，一方面通过中性大孔树脂（HA）吸附中大分子毒素（如炎性介质），另一方面通过离子交换树脂（BS）特异性的吸附胆红素、胆汁酸，两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，改善患者的肝脏功能，同时联合血浆置换，进一步清除体内中、小分子代谢毒素及免疫复合物等大分子物质，而且补充白蛋白、凝血因子，使患者的凝血功能改善，预防出血，并且血浆置换治疗中血浆量为0ml，与血浆灌流联合血浆置换比较，节省了30%~44%的血浆使用量，进一步节约了血浆资源，在一定程度上减少了输入血浆可能引起的一系列不良反应或通过血浆感染的未知疾病：如过敏、枸橼酸盐中毒、发热、短期内水钠潴留及水肿加重、感染（HIV、HCV）等，不良反应少，安全性较高，较分子吸附再循环系统（molecularadsorbentrecirculatingsystem,MAR）治疗费用低，值得临床应用推广。（文章要点摘自：李守娟，王丽，等.临床荟萃年7月第30第7期.）注：①DPMAS:指双重血浆分子吸附系统，是全新的组合式治疗模式，离子交换树脂（健帆BS）和中性大孔树脂（HA-Ⅱ）两种吸附剂联合应用，协同增效。迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，提高救治成功率，改善患者预后。文献里病例用的是HA树脂血液灌流器。

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