前言
反复感染尤其对儿童的大脑发育产生深远的不良影响，比如大脑发育迟缓、焦虑、失眠，反复腹泻是常见的儿童慢性疾病，非常的困扰家长，上期我们学习了抗生素相关腹泻AAD，今天我们学习另一种常见腹泻-IBD炎症性肠道IBD
什么是炎症性肠病（inflammatorybowldisease，IBD）？
是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括三周重要的临床分型
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis，UC）
克罗恩病（Crohnsdisease,CD）
未定型结肠炎（indeterminatecolitis，IC）。CD又称局限性肠炎（regionalenterites）、阶段性肠炎也称为肉芽肿性结肠炎。
在所有IBD总数当中，20岁以下CD患儿占25%~30%，UC占20%，我国儿童中的炎症性肠病近些年屡见报到，我们临床治疗指南显示其确切发病率仍然不清除。目前大多数研究人为IBD与种族、遗传、肠道免疫紊乱以及生活环境、饮食嗜好、精神、情绪等诸多因素相关性，这些患者的生活方式具有以下特征
喜食可乐饮料
嗜好巧克力食品
吸烟者
牛奶过敏者
经常使用口服避孕药者
经济贫困及高度焦虑
情绪紧张者相对容易发生IBD或加重其IBD病情
这些因素与IBD发生也有相关性。目前绝大多数研究者的共识是众多外界和内在因素（特别是肠道各种感染、肠粘膜上皮细胞损伤、肠道微生态紊乱、食物以及代谢影响等）共同作用和相互影响，导致
肠壁炎症介质
细胞因子
氧自由基不断释放与堆积
从而导致肠道免疫功能紊乱（包括细胞免疫、体液免疫以及一些非特异免疫）。免疫紊乱与细胞因子、炎症介质等相互作用，互为因果，由此在由患者IBD易感背景以及许多相关因素共同参与下的促成作用，最终导致IBD发生和发展。各种原因导致的肠壁损伤、炎症介质、细胞因子释放和免疫紊乱在IBD的发病机制中起到至关重要的作用。
整治肠道绿色疗法的临床基础
一、炎症性肠病的临床诊断
溃疡性结肠炎UC是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层，大多数从远端结肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、粘液血便、腹痛。CD为一种慢性肉芽肿炎症，病变呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称分布，可累及胃肠道各部位，以末段回肠和附件结肠为主，临床主要表现腹痛、腹泻、瘘管和肛门病变；IC指结肠病变即补能确定CD结肠炎又补能确定为UC的结肠病变，病变主要位于近段结肠，远端结肠一般不受累，即使远端结肠受累，病变很轻。三者均可可合并不同程度体重下降、生长迟缓和全身症状。国内近年来儿童IBD的病理数逐年上升，引起儿科临床高度重视。临床上与IBD类似临床表现的疾病很多，但是对IBD诊断的组织学或血清学的验证金标准缺乏，如此导致鉴别诊断困难，目前IBD的诊断建立在全面评价临床表现、放射影像学、内镜检测和病理检测的基础上
二、什么时候考虑是IBD？—疑似病例的诊断
病史中患儿腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD；常合并有这些症状，首诊时一定要问询、测评仔细
发热\生长迟缓\营养不良\青春发育延迟\继发性闭经
贫血等全身表现\关节炎\虹膜睫状体炎
肝\脾大\皮肤红斑\坏疽性脓皮肤等肠胃道外表现
肛周疾病如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。
三、实验室检测
血液检测全血细胞计数、血沉、C反应蛋白、血清肌酐和尿素氮、血清白蛋白、肝功能、凝血功能检查、电解质和酸碱平衡、钙、25（OH）D3、叶酸、维生素B12、血吸虫抗体。
粪便检查粪便培养反复3次以上，新鲜便找阿米巴滋养体多次，粪便集卵查找寄生虫卵、粪便病毒学检查。
内镜和组织学检查
结肠镜检查要尽量进入回肠末端，并进行多部位（回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠）活检和组织学检查以及抗酸染色
胃镜检查尤其对怀疑CD患儿。
放射学检查
胃肠造影尤其是小肠气钡双重造影。
钡灌肠照影用于结肠狭窄无法完全结肠镜检查者。
胸部X线。
腹部B超
对明确肠壁病变和肠外并发症有帮助
酌情进行下列检查
怀疑CD小肠型，为明确诊断，可行小肠镜检查和病理组织活检。
胶囊内镜可用于排除小肠病变，但须在排除小肠狭窄后。
CT、磁共振检查对CD的诊断有帮助
四、如何确诊？IBD诊断步骤
临床怀疑UC时，推荐以下逐级诊断步骤
粪便除外细菌性痢疾、肠结核、阿米巴痢疾、血吸虫病等。
结肠镜检查和多点活检（暴发型者暂缓）
钡剂灌肠检查酌情应用，重度患者不推荐。
根据条件进行粪钙卫蛋白和乳铁蛋白以了解炎症的活动性。
血白细胞计数（CBC）、血沉（ESR）、C反应蛋白和血浆蛋白水平、ASCA抗体、pANCA抗体、血气电解质、血清肌酐和尿素氮、肝功能、凝血功能检查等对诊断和病情评估有帮助
血钙、25（OH）D3、叶酸、维生素B12水平的测定有助于营养状态的评估。
结核感染相关检测，如胸部X线片、结核菌素（OT）试验和血清结核菌存化蛋白衍生物（PPD）抗体检测等。
临床怀疑CD时，推荐以下逐级诊断步骤
结肠镜和胃镜检查及活检病理组织学检测，结肠镜必须达到回肠末段，病变组织行病理检查，同时进行抗酸染色，若条件允许对病变组织采用特异性引物结合DNA分析。
胃肠钡剂造影、腹部B超以帮助了解肠道病变。
根据条件酌情选择胶囊内镜检查（须在排除小肠狭窄后进行）、小肠镜检查、CT、磁共振、有助于更好地了解肠道病变。
如胸部X线片、结合菌素（OT）试验和血清结合菌存化蛋白衍生物（PPD）抗体检测
上述用于UC的结核感染相关检查和试验室检测同样可用来评价CD疾病的活动性和严重度。
初发病理、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时应随访3~6个月。
如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。
四、IBD诊断标准
UC诊断标准
根据以下临床表现和检测结果诊断UC，确诊UC：负荷（1）+（2）或（3）+（4）；疑似UC：（1）+（2）或（3）
临床表现：持续4周以上或反复发作的腹泻，为血便或粘液脓血便，伴明显体重减轻，其他临床表现包括腹痛、里急后重（里急后重为痢疾常见症状之一，里急即形容大便在腹内急迫，窘迫急痛，欲解下为爽；后重形容大便至肛门，有重滞欲下不下之感，肛直肠及髓尾部坠胀，里急后重与持便意感）和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节炎、皮肤、眼、口、肝胆等肠外表现
结肠镜检查：病变从直肠开始，连续性近端发展，呈弥漫性粘膜炎症，血管网纹消失、粘膜易脆（接触性出血）、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、结肠代囊变浅、变钝或消失（铅管状），假息肉及桥形粘膜、肠腔狭窄、肠管变短等
钡灌肠检查：肠壁多发性小充盈缺损，肠腔狭窄，袋囊消失呈铅管样，肠道短缩。
活检组织标本或手术标本病理学检查：①活动性。固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润、隐窝炎或形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯装细胞减少；粘膜表层糜烂、溃疡形成。（缓解期）。中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大，潘氏细胞化生。
CD诊断标准
诊断应包括其临床类型、病变范围、严重程度、活动性
临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。
初发型：既往无病史首次发作；慢性复发型；病情缓解后复发；慢性持续型；首次发作后可持续有轻度不等的腹泻、便血、常持续半年以上，可有急性发作；暴发型；指症状严重，血便每日10次以上，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。
病变范围：直肠型、直肠乙状结肠型、左半结肠型、全结肠型。
病变范围参考结肠镜检查结果确定。
轻度：=热、脉搏加快、贫血、血沉正常；中度：介于轻度与重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显粘液血便、体温在37.5℃以上、脉搏加快、血红蛋白＜g/L、血沉＞30mm/h。
活动性：活动期、缓慢期。
活动期：患儿有典型临床表现，结肠镜下粘膜成炎症性改变，病理学检查显示粘膜呈活动期表现；缓解期：临床表现缓解，结肠粘膜病理检测呈缓解期表现。
五、CD的诊断标准
综合临床表现、影像表现、内镜表现及病理检查结果诊断本病
采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性淋巴瘤。具有以下诊断要点①、②、③者为拟诊，再加上④、⑤、⑥3项中之任何一项可确诊。具有第④项者，只要加上①、②、③3项中之任何两项亦可确诊（表17-1）
（1）临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛伴明显体重下降、发育迟缓、可有腹泻、腹部肿块、肠瘘、肛门病变以及发热、贫血等
（2）影像学检测：胃肠道钡剂造影、钡灌肠造影、CT或磁共振检查见多发性节段性的肠管僵硬、狭窄、肠梗阻、瘘管。
（3）内镜检查：病变呈节段性、非对称性、跳跃性分布，阿佛他样溃疡、裂隙状溃疡、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬、狭窄处常呈病变呈跳跃式分布。
（4）手术标本外观：肠管局限性病变、跳跃式损害、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬。
（5）活检组织标本或手术标本病理学检查；裂隙状溃疡、肺干酪性肉芽肿、固有膜中大量炎性细胞浸润以及粘膜下层增宽呈穿壁性炎症。
（6）诊断应包括其病变范围、严重程度
（7）病变范围：分为结肠型、小肠型、回结肠型。病变范围参考影像及内镜结果确定。
（8）临床严重程度：根据儿童CD活动指数（表17-2）估计病情程度和活动程度及评价疗效。分为不活动、轻度、中/重度。
六、非定型性结肠炎的诊断
综合内镜、多部位活检病理、肠道影像学检测和临床资料以及手术后组织病理做出。病变局限于结肠，近段结肠病变重二远段结肠病变轻，病理检查肯定为肠道慢性炎症性病变但不能区分是结肠CD或UC、也不提示淋巴细胞性或过敏性结肠炎，可考虑IC。
七、炎症性肠病的临床治疗
目前炎症性肠病的临床治疗主要以控制炎症及手术为主，一线药物治疗以氨基水杨酸为主，对水杨酸无效果时采取糖皮质醇波尼松治疗，儿童应该避免每天用激素＞3个月，因其有生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨质酥松、无菌性股骨头坏死、胰岛素抵抗、易感染和容貌外观的改变等多种副作用。有5%~10%超过6个月症状持续不缓解，对上述治疗无效。有高达40%的Crohn病患儿对激素不敏感或存在激素依赖性，Crohn病是一发病率高但死亡率低的慢性疾病，虽然常规营养干预可以帮助改善体重减轻和生长停滞，但是有高达15%的患儿会发生永久性生长落后，特别是哪些慢性营养缺乏和经常使用大剂量皮质醇激素的患儿，肠道外表现有硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎、坏疽性脓皮病和骶髂关节炎等
炎症性肠病IBD的绿色干预
一、新的医学探究-探寻炎症性肠病IBD之源
在正常情况下，免疫细胞在肠壁上对入侵者作用快速高效，不产生过量的局部炎症反应。然而，在肠炎患者中，炎症就不受控制。肠道内炎性细胞释放细胞因子攻击另外的免疫细胞，产生破坏性化学物，传播炎症(Neuman)。特别是炎性免疫细胞Th17，是克罗恩病的主要原因，而Th2主要导致溃疡性结肠炎。许多因素造成Th17和Th2细胞产生过量的炎症，包括肠道微生物导致肠上皮渗透，肠道菌群的结构，肠壁的破坏，粘液产生不足，食物过敏等。遗传基因会导致肠炎的易感性，但免疫反应，肠道微生态和饮食可以被修改以减轻炎性反应。
由于肠道中的炎症反应发生可以促进全身性炎症，因此IBD患者应该检测血液中的炎性细胞因子水平。细胞因子的测试可以监测抗炎疗法的功效，还可以确定炎症相关疾病的风险，如动脉粥样硬化等。血液中被检测的细胞因子主要是肿瘤坏死因子-α（TNF-α），白介素-1（IL-1b）和白介素-6（IL-6）。
二、炎症性肠病与微生物疗法
肠道菌群与IBD的发病相关性
由于IBD的发病多见于直肠、结肠、回肠等肠道接触细菌最多的部位，最初许多学者推测肠道内某种病原体可能是IBD的潜在病因，并可能参与了IBD发病。有研究表明，IBD患者肠腔内和肠粘膜内含有高浓度的细菌。Sanderson等发现在CD患者损伤的肠粘膜表面，副结核分歧杆菌DNA的检出率很高。
另外，从CD病变呈现慢性肉芽肿性炎症患者的肠粘膜、肠系膜肉芽肿中可以分离出分歧杆菌，提示副结核分期杆菌可能与IBD有关。Masseret等采用大肠杆菌DNA探针检测了33例慢性复发性回肠CD患者回肠损伤肠粘膜处的rRNA，其中24例患者能检出某一型大肠杆菌rDNA（检测出率63.6%）,而21例正常人中仅9例检出该细菌rRNA（检出率42.9%），CD患者检出率明显高于正常人，由此可说明该型大肠杆菌与IBD的发病关系密切。Fite等用RT-PCR技术发现UC患者的肠粘膜活检标本中%有脱硫弧菌属的脱硫菌（SRB），SRB在大肠中将硫酸盐转化成硫化物，后者对结肠上皮有细胞毒作用，而用常规细菌鉴别法，大约有92%UC患者和52%非炎症性肠病患者的粘膜活检组织中发现SRB。某些肠道菌群可引起肠道丁酸代谢紊乱，而丁酸代谢异常则导致肠粘膜UC样改变。Ohkusa等用变形梭菌培养上清液灌注小鼠结肠细胞24小时后的变化与用丁酸溶液灌注的变化相同，都表现出膜下溃疡、炎性细胞聚集及细胞凋亡样表现。
推测中致病因子为丁酸，后者对结肠Vero细胞有细胞毒作用。研究发现，UC患者结肠上皮细胞氧化丁酸的能力较正常人群的结肠上皮细胞明显降低，局部高浓度的丁酸超过了病变区域的肠上皮细胞代谢处理能力，而直接造成对粘膜的损伤。随后在对活性UC患者的结肠粘膜组织活检并进行免疫化学分析证实，变形梭菌可侵入结肠粘膜并在隐窝内生存，其产生的丁酸直接对肠上皮有细胞毒作用。Schumacher等在一项回顾性研究中，除了考虑细菌感染为IBD的首发原因外，还发现了病毒感染也可能参与期间，在3个患者组织中发现腺病毒，一个患者发现了肠病毒，另一个患者发现有高滴度的巨细胞病毒（CMV）抗体并由血清学反应。虽然上述研究提示某些病原体可能参与IBD发病，但迄今为止流行病学资料尚未发现任何IBD特异性致病毒。临床上应用抗生素治疗IBD的疗效亦不明显，而激素治疗IBD却有效，因此难以用某一种特定的病原体感染的持续作用解释IBD的发病。
近年来肠道内固有菌群与IBD的关系成为人们儿童白癜风能不能治好北京哪家白癜风医院最好
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