周分享临床经验锦囊

腹痛、发热、黄疸，如果不是「夏柯三联征」会是什么？

来看一下这样一例病例:

患者23岁女性，因「呕吐、肌肉疼痛、上腹部疼痛10天」急诊收治入院。入院前3天，她曾就诊过当地医生予经验性应用克拉霉素。2天后，症状未见改善，并出现黄疸、瘙痒不适，故来我院。患者既往有溃疡性结肠炎病史，并因此进行过手术治疗（全直肠结肠切除术+末端回肠造口术）。无长期服药史，很少饮酒，无出国旅游史，无近期输血史。

体格检查：

全身皮肤黄染黄疸，体温38.0℃，心动过速（次/分）。其他生命体征尚平稳。

口咽部检查未见异常。上腹部触诊有压痛，但肝脾均未触及，未见任何慢性肝脏疾病体征。肠道造口处呈正常的粉红色，未见异常分泌物。

实验室及辅助检查：

主要阳性结果如下：

·ALT（谷丙转氨酶）：U/L（正常范围10～36U/L）；

·ALP（碱性磷酸酶）：U/L（正常范围30～U/L），注：2个月前患者曾检查过ALP，当时数值为86U/L。；

·胆红素：μmol/L（正常范围＜21μmol/L）。

·C-反应蛋白：7.2mg/L（正常范围＜5mg/L）；

·白细胞计数：18.1×/L（正常范围3.9～11.1×/L）；

·淋巴细胞计数：14.48×/L（正常范围1.0～3.2×/L）。

行腹部超声显示：

1.胆囊内多发结石，胆囊壁增厚，胆总管显露欠清晰，未见肝内胆管及近端肝外胆管扩张。

2.脾脏较正常增大，经测量其长径超过12cm。

患者急诊入院，应该怎么处理？

令人尴尬的「误诊」？

急性胆管炎！

腹痛、发热、黄疸，这是典型的夏柯三联征，同时超声检查见多发结石影，同时白细胞和淋巴细胞计数都显著上升。

而急性胆管炎属于临床急重症，其治疗的关键在于及时抗休克、大治疗抗生素治疗以及抓紧时间进行手术，以防病情进展至急性梗阻性化脓性胆管炎（Acuteobstructsuppurativecholangitis，AOSC）。

马上进行静脉补液！并予以足量抗菌药物（阿莫西林、庆大霉素、甲硝唑、哌拉西林他唑巴坦）治疗。

但患者情况并没有好转，而且在入院的第三天，患者出现双侧腮腺炎表现，以及背部、躯干出现斑丘疹，并迅速扩展到四肢近端。

同时，急性胆管炎最常见的病因是胆管结石，而前次的腹部B超检查并没有发现明确的胆道结石影。

为明确诊断及手术指证，患者在入院复查了MRCP（磁共振胰胆管造影），结果显示：未见胆总管石病相关证据。脾脏肿大，长径约18.6cm。

这就很尴尬了，该患者到底是不是急性胆管炎呢？如果不是的话，诸如发热、腹痛、黄疸等各种症状，以及化验结果显示的肝功能异常等病情究竟是什么原因导致的呢？

跳出惯性思维：抓住罪魁祸首！

在对症治疗无效的情况下，主治医师连忙请来了两位胃肠病学的专家进行会诊。姜还是老的辣，在系统回顾回顾患者临床资料，仔细评估讨论病情。最终得出如下会诊意见：

他们认为皮疹和患者原发疾病无关，是使用阿莫西林诱发的皮疹，注：该患者既往无阿莫西林过敏史。

该患者各种问题并非急性胆管炎所致，而很有可能是EB病毒感染导致肝炎，进而引起一系列的症状及肝指标异常。

遵照专家意见，予立即停用所有抗菌类药物，皮疹很快消退；1月后随访，患者未诉任何不适症状，复查肝脏各项指标均已恢复正常。最终通过针对性的血清学检测，确诊患者为急性EB病毒感染导致的肝炎及脾脏肿大。

者最初的推定诊断是基于其临床症状，即：腹痛、发热、黄疸，这是典型的「夏柯三联征」。但事实上，被我们忽视了很重要的其他阳性实验室诊断有：脾脏肿大、白细胞（特别是淋巴细胞）增高、C-反应蛋白阳性。

这些都是传染性单核细胞增多症（Infectiousmononucleosis）典型的临床表现，而传染性单核细胞增多症正是由EB病毒感染导致，严重者可以引起肝炎。

事实上，该患者还表现出了另一个三联征，即：黄疸、淋巴细胞增多、脾肿大。据统计显示，约90%的EB病毒型肝炎均表现有该三联征。因此，这例患者不能只考虑「夏柯三联征」，而是需要在此基础上观察到其他异常三联。

在临床上，最忌先入为主，而忽视其他反复出现的阳性体征。

2.需要鉴别「病毒性肝炎」与「病毒感染导致的肝炎」

此例患者既往无病毒性肝炎，无输血史（病毒感染）、少量饮酒（酒精性肝硬化）、未出国（寄生虫）。

那么此次病例的黄疸症状，是否就完全可以排除肝炎呢？

答案是否定的，因为EB病毒就是一种非嗜肝性但是会导致肝炎的病毒。虽然以腮腺症状为主（本例患者就出现腮腺炎症状），但90%的EB病毒感染者会出现肝脏指标异常。而相比于真正的病毒性肝炎，EB病毒感染相关的肝炎呈现的黄疸常没有那么明显。且ALT常低于1,U/L；ALT、ALP均中度升高（都在～U/L）。

3.特征性的体征一定要牢记

因为对于EB病毒导致的肝炎患者，会产生对于阿莫西林类药物特异性的皮疹，80%～90％的患者在急性EB病毒感染，用阿莫西林或氨芐西林治疗时会发生这种皮疹。

来稿：6班田沁玉编辑：hjx

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