北京中科助力白癜风康复 https://baike.baidu.com/item/%E5%88%98%E4%BA%91%E6%B6%9B/21900249?fr=aladdin文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，9(1)：31-35.
作者：杨发才1段安琪2薄志远2沈宁佳2邱应和2
作者单位：1医院肝外一科；2海军军医大学医院胆道二科
医源性胆管损伤（bileductinjury，BDI）是由于腹部手术或介入、穿刺治疗等造成的BDI，是BDI最常见的原因。研究显示，80%的医源性BDI来自胆囊切除术，其中因腹腔镜胆囊切除术（LC）所致的损伤占绝大多数[1]。与开腹胆囊切除术相关的BDI发生率为0.%～0.%[2]，接受LC的患者为0.4%～0.6%[3]，接受单切口LC的患者则高达0.72%[4]。只有1/3～1/2的BDI被及时诊断，超过70%的BDI最初由非专科医师进行修复[5]。与开腹胆囊切除术相比，由于LC具有多种优势，因此LC在很大程度上取代开腹胆囊切除术，用于治疗胆囊良恶性疾病。与此同时，腔镜环境特殊性导致的BDI相对于开腹胆囊切除术发生率更高，损伤类型更复杂。尽管预防可以尽量避免损伤的发生，但当损伤确实发生时，早期识别和适当治疗对于改善BDI患者的预后至关重要。因此，准确把握BDI的因素、修复时机和治疗方式显得尤为重要。本文主要围绕医源性BDI的研究现状进行阐述，以期为临床研究提供一些参考。一、损伤常见原因无论是LC还是开腹胆囊切除术，BDI主要由胆管系统的解剖变异、局部病理因素、手术操作失误、热源性损伤、缺血性损伤等所致，其中解剖变异为LC术中BDI最常见的原因。中华医学会外科学分会胆道外科学组根据BDI的发病机制将损伤分为机械性、电热性、化学性和缺血性[5]。其中机械性损伤最为多见，大多数损伤部位较为单一，损伤范围明确，包括切割伤、撕裂伤、缝扎伤、钳夹伤、穿通伤等；电热性损伤为胆管组织的热力损伤，因为早期病变无明显胆漏等表现，且损伤范围不明确，修复后易发生胆漏或瘢痕狭窄；化学性损伤是由于术中使用10%甲醛、无水乙醇等化学试剂导致的胆管组织变性或坏死，其损伤常涉及较大范围肝内胆管，严重者也可累及整个胆道系统；缺血性损伤由导致胆管血运障碍的操作造成，其损伤可呈迟发性的病理过程，常在术后数月甚至数年出现胆管狭窄的临床症状。二、BDI的分型目前对于BDI分型尚未达成一致，针对不同情况的BDI国内外提出了10余种分型标准，包括应对胆管狭窄提出的Bismuch分型，针对BDI提出的Strasberg分型，针对血管损伤的Hannover分型、Stewart-Way分型、Neuhaus分型等。国内学者刘允怡在BDI的位置、损伤程度和有无合并肝血管损伤的基础上也提出了一个简单易记的分类方法。中华医学会外科学分会胆道外科学组基于胆管树损伤的解剖部位、致伤因素、病变特征和防治策略，将胆管损伤分为3型4类。目前，国际上最常用的是Bismuth分类法和Strasberg分类法（表1）。Bismuth分类法建立于开腹胆囊切除时期，根据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，应用较为广泛，但Bismuth分类主要针对损伤性胆管狭窄，不包括常见腹腔镜损伤类型如胆囊管漏、胆囊床迷走胆管漏等。Strasberg分类法是在Bismuth分类法基础上进行分类，包括腹腔镜胆囊切除术引起的各种类型的损伤。Stewart-Way是一种更新的分类系统，它结合了BDI的机制以及其解剖位置，可用于帮助预防医源性BDI。这种分类还可区分胆漏和狭窄，有助于指导术前评估和胆道重建。中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的分型分类及刘允怡分类法除简单易记外，还将血管损伤也涵盖其中，临床较为适用，对治疗方法有一定指导价值。虽然专家学者提出了各种分型，但所有分型仍有不全面之处，有些临床病例并不一定包括在这些分型之中。目前国际上的这些BDI分型大多是围绕胆囊切除术所引起的胆管损伤而提出，尚缺乏全面涵盖、准确概括各种BDI的病理特征、对各类BDI的防治和预后评估具有指导意义的分型方法。随着医疗卫生事业的发展和不断进步，提出更加精准和全面的分型是值得期待的。三、BDI的修复时机BDI修复的关键在于早发现、早诊断，并及时、个体化地制定治疗方案。术中一旦发现BDI，在条件允许的情况下应争取尽早修复，如无修复条件或损伤情况较为复杂，应在保障患者生命安全的条件下转诊到经验丰富和具备修复条件的中心进行损伤修复。Thomson等[6]的一项前瞻性研究显示，在具备修复条件和经验丰富的中心接受损伤修复的患者早期修复（2周）和延迟修复（6周）之间的预后相似。Perera等[7]研究表明，非专科医师立即和早期修复是复发性胆管炎、再狭窄、再次修复的独立危险因素，由肝胆胰专科医师进行修复，BDI后立即和早期修复与延迟修复相比，其远期疗效相当，甚至更好。相比之下，一项多中心研究发现，与延迟修复（2周）相比，早期修复（2周）是长期并发症和死亡的危险因素[8]。Iannelli等[9]研究表明，对需要进行再次修复的患者，修复时间会影响第二次修复的手术时间，并得出结论，延迟修复是首选方案。在例接受胆管-空肠吻合治疗的BDI患者中发现，对腹腔感染的控制是初次修复后并发症和吻合失败的重要保护因素[10]。另外，Stewart和Way[11]使用多变量分析指出，修复时间并不是胆道修复成功的独立预后因子。目前对于BDI的修复时机，国内外尚无明确的界定和表述。局部炎症状态是确定性修复手术预后的主要决定因素之一，理想的修复或重建手术应该在无炎症的情况下进行。对于在手术后不久发现BDI，如无局部炎症的损伤可进行早期修复。如发现BDI时存在局部感染、胆汁性腹膜炎、血管损伤或其他复杂疾病的情况下，应在控制胆漏和感染并改善患者全身状况后采取延迟性修复措施。尽管早期观点认为，延迟修复时间应距离损伤至少3个月，但目前证据表明，在局部炎症和感染得到有效控制后4～6周可进行修复手术[12-13]。医院胆道二科多年的BDI修复经验，我们认为，BDI的修复大致可分为4类：（1）术中一旦发现，及时修复；（2）在术后48h内，早期修复；（3）术后数天到数周发现，采取延期修复；（4）术后3个月以上，后期修复。以上BDI修复经验仅供读者参考，对于各期修复的时间界定和标准，仍需进一步探讨和研究。四、BDI的治疗1.外科手术：目前BDI的修复方式包括胆肠吻合术、胆管修补术、胆管对端吻合术、替代组织修复术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。其中胆管-空肠Roux-en-Y吻合术是适用范围最为广泛、疗效最为确切的术式，常作为胆肠吻合术的标准术式而优先选择，尤其适用于包括BDI在内高位良性胆道疾病的胆道重建；胆管对端吻合术最符合人体生理的术式，不仅维持了正常的胆汁流向，还保留Oddi括约肌功能，被认为是术中检测到胆管横断而无广泛组织损失的情况下BDI主要的修复方法；胆管-十二指肠吻合术与胆管对端吻合术类似，但废除了Oddi括约肌的功能；部分复杂的BDI，必要时需联合肝切除术治疗；损伤严重造成急性肝衰竭或因处理不当造成终末期肝病最终可能需施行肝移植治疗。研究显示胆管-空肠吻合术可获得长期满意率达90%[14]，但这一术式使Oddi括约肌阀门的作用丧失，因而胆道易被肠道内细菌污染，同时反流至胆道的消化液和食物长期刺激可造成胆管炎。长期随访发现，胆肠吻合术后存在反流性胆管炎，甚至继发胆管癌的风险[15]。国内有学者认为，只要手术条件具备，远期效果确切，胆管直接修补和对端吻合等保留Oddi括约肌生理功能的术式应作为胆道重建的首选术式[16]。然而有研究显示，胆管对端吻合术后狭窄复发率高达20%～50%[17-18]。胆管-十二指肠吻合术废除了Oddi括约肌的功能而又缺乏抗反流的机制，消化液、食物等反流入胆道，可增加反流性胆管炎、吻合口狭窄甚至继发性胆管癌的风险[19]。国外学者研究发现，胆管-十二指肠吻合术后胆管癌发生率是胆管-空肠吻合术的4倍[15]。肝切除术对BDI有一定的适应证，包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级BDI或胆管狭窄累及肝内二级胆管等。对于肝移植，只有无法通过常规技术进行治疗的BDI患者才纳入考虑。对于各种类型BDI的修复方式，均存在不同大小的利与弊，根据患者的损伤情况加之术者丰富的外科修复经验和精准娴熟的外科技术是成功修复的关键。2.腹腔镜技术的应用：随着腹腔镜技术在胆囊切除中的广泛应用，BDI发生率有增高趋势。腹腔镜环境的独特性促进了各种类型的BDI，且比开腹手术更复杂，在这些BDI中，最常见的是对胆囊管及胆总管的错误识别而导致的胆总管和肝总管或右肝管部分切除性损伤[20]。此外，由于许多这些损伤常伴有胆漏而不是梗阻，临床表现往往不明显。成功治疗的关键是早期识别，控制腹腔内胆漏和炎症，补充营养，并由具备胆道重建专业知识的外科医师进行修复。如果满足这些条件，此类BDI可获得成功修复，并在90%以上的BDI患者中获得长期良好的预后[21]。对于LC术中，如遇到难以控制的出血，建议转为开放手术以防止伴随的胆管和血管损伤。在大多数情况下，行开腹手术时更易控制腹腔镜无法控制的出血。当患者术后出现胆漏或腹膜炎表现时，腹腔镜检查可作为有用的诊断和治疗手段[22]。腹腔镜检查的第一步是对腹腔进行大量冲洗，以帮助控制和治疗腹腔感染，同时识别胆漏的来源[23]。虽然腹腔感染很可能由BDI引起，但应常规检查胃、小肠，特别是十二指肠，以排除意外损伤，因为胃肠道损伤穿孔也可能会产生类似表现。对于胆囊床的小胆管或副肝管漏，可在腹腔镜下缝合修复[24]。李建军等[25]研究认为，轻度BDI和胆管横断损伤可在腹腔镜下采取单纯缝合修补、T管引流、对端吻合术、支架引流管内引流术等方式修复。然而，对于修复过程中手术难度极大、技术要求高的BDI，必须由具备丰富胆道外科手术和娴熟腹腔镜技术的专家进行手术。在此过程中，外科医师判断是否采取立即进行修复或延迟修复，具体取决于伤害的位置和程度、患者的整体状况和外科医师的专业知识。3.内镜治疗：在疑似BDI的情况下，尚无明确的研究表明行剖腹探查术的可行性及安全性，对于其是否会增加并发症发生率，仍需进一步研究。因此，内镜干预可作为BDI手术修复的辅助手段，且可能是无法行外科手术治疗患者的唯一治疗选择。对于BDI的内镜治疗，尚无明确的一致性报道。不管是放置塑料支架还是金属支架，在用于胆管狭窄的治疗过程中发生胆管炎复发和胆管结石形成的几率均增高[26]。另外，良性的胆管狭窄可通过外科手术治疗，植入金属支架后支架可嵌入胆管壁，破坏胆管黏膜给再次外科治疗带来巨大困难。Schreuder等[27]对47例患者进行经皮经肝胆道引流术（PTCD）联合ERCP治疗，中位随访40个月后，55%的患者最终成功治疗；30%的患者采用联合治疗，为后续的手术治疗起到桥梁作用。该研究认为，对于专科医师而言，联合治疗是一种安全的方式，长期成功率55%。当BDI患者内镜或经肝介入治疗无法恢复胆管连续性时，应考虑联合治疗，无论是明确治疗还是作为选择性手术的桥梁。4.球囊扩张术：胆肠吻合术后吻合口常再次发生狭窄，其发生率10%～19%，通常发生在术后2年内[28]。这些患者的一线治疗是内镜支架置入术和球囊扩张术，成功率在27%～89%[29]。在对BDI实施胆肠吻合术进行修复过程中，外科医师的经验至关重要。由经验丰富的专科医师进行修复，长期通畅率可超过90%，但由非专科医师重建，长期通畅率降至仅17%～30%[30]。当吻合口发生狭窄时，大多数可通过球囊扩张术成功治疗，修复后再手术率相对较低。关于球囊扩张术治疗胆管-空肠吻合术后狭窄的文献很少见，有报道显示成功率为45%～71%[31]。因为球囊扩张术在大多数专科中心可以常规开展，初始微创治疗效果优于外科修复。因此，可以作为胆管-空肠吻合术后狭窄的初始治疗。对于球囊扩张术带来的长期预后，仍需前瞻性的大数据研究以作为最终支撑。五、展望BDI的诊断和治疗是当前肝胆外科中的难题之一，在临床工作中需要足够重视并长期
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