学堂e问内镜e学堂第二十九期

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内镜e学堂-学堂e问

QA

第二十九期

提问

Qustions

解答

Answers

Q1

赵鑫：

请问闫秀娥教授，您文章中提到超长支架中位通畅时间较比普通塑料支架在恶性狭窄患者中没有统计学差异，而在良性狭窄中有统计学差异，您认为可能的原因是什么？谢谢

闫秀娥教授：

一方面病例较少，另一方面良性狭窄与恶性狭窄的机制可能还不完全一样，对于良性狭窄主要还是肠胆反流去参与，对于恶性狭窄有脱落的恶性细胞，坏死组织有可能也会造成支架阻塞，恶性狭窄确实比良性狭窄通畅的时间短一些，但是也有恶性病例随访时间比较久的，我们有个胰头癌的病人，最后随访1年半后因为肿瘤去世。

Q2

李文煜：

请问张晓武教授PTCD胆道支架放置术后是否常规放置引流管？内、外引流管如何选择？拔管的时间及指征如何把握？

张晓武教授：

我们一般在放置支架后会放一个外引流管做一个保护，确保支架在接下来1周左右的时间内可以很通畅，此时患者的胆红素一般就降下来了，之后就直接拔除即可。如果患者病情不是很严重，胆红素也不是特别高，支架放置也特别满意，那么在1期放置支架后可以用海绵条做一个封堵。

一般来讲如果是良性病变的话，那么我们后期就要逐级换管（8F换成10F或12F等），之后三个月之后可以再换成单纯的外引流，而且不一定要使用，可以将其关着，过个一两周即可拔掉。对于晚期肿瘤的病变，可以换成一个支架来提高患者的生活质量。

Q3

王士旭：

请教闫秀娥教授：闫教授讲到，高位悬挂超长胆管支架发生堵塞率要低于普通塑料支架，原因是什么？

闫秀娥教授：

这是一个机制的问题，就是我们支架的机制为什么那么好，当初有这个想法是因为十二指肠降部和水平部的动力是不一样的，我们前期临床的结果发现它效果确实比较好。在前期机制探索过程中，我们找过相关领域的专家最后都没给我们一个明确的机制，但是后来一位流体力学的专家说可以通过流体力学来建模，然后解释该支架为什么不容易堵塞。在支架和十二指肠入口，支架和胆管壁之间也是可以看到肠液反流的，但是在支架内部尤其是支架末端是没有看到湍流出现的，支架内部胆汁的流速和胆管内的流速是一致的，所以从流体力学角度解释它为什么不容易堵塞可能更好一些。普通塑料支架外边就是十二指肠降部，就发现有肠内容物的反流，另外，支架末端胆汁的流速较慢，尤其是与胆道里胆汁流速相比，是胆道里胆汁流速的1/3，所以普通塑料支架容易堵塞的原因一个是湍流，一个是胆汁流速减慢。其实堵塞还有很多机制，包括支架的材质，比如支架的内膜光滑程度，如果不是特别平整的话就容易导致细菌的定植，造成生物膜的形成。我觉得机制还需要进一步探讨，目前还没有完全解释清楚。

王建：

请问闫秀娥教授，在您的讲座里讲到乳头功能很重要，可以防止肠液反流。对于胆管中上段恶性狭窄，有相关文献报道可以把塑料支架尾端放于乳头近端（胆管内），相对于超长支架，两者各有什么优势，谢谢！

闫秀娥教授：

胆管中上段狭窄金属支架末端放置乳头内，优势是保护乳头功能，支架通畅期来看，跨乳头及不跨乳头无明显区别，不跨乳头金属支架弊端是支架堵塞，二次ERCP治疗困难，尤其是非覆膜支架的进乳头操作困难，导丝可能进入支架盲眼，再者乳头内支架移位，往肝门部上移。

长支架的优势不再赘述，长支架对肝门部梗阻效果一般，对远端梗阻（胰腺癌等）引流效果较好些。

潘昭杰：

请问张晓武教授：您认为PTCD与ERCP各有哪些优势，哪些病人应该首选ERCP，哪些病人应该首选PTCD？

张晓武教授：

ERCP的优点在于内引流，充分利用胆汁的消化作用，而且相比起来创伤较小。没有外科手术指征的中晚期患者如果单纯为了减黄的话，一般还是先考虑ERCP。PTCD的优点在于减黄迅速，对于有手术机会的需要在术前快速减黄的患者比较合适。但是需要注意电解质紊乱的风险。另外对于肿瘤较大的、肝内胆管局部扩张的患者，考虑ERCP成功率不高的情况下，也是PTCD的强适应症。

Q6

郭少卿：

请问闫秀娥教授，在您讲座里讲到乳头功能很重要，可以防止肠液反流。对于胆管中上段恶性狭窄，有相关文献报道可以把塑料支架尾端放于乳头近端（胆管内），相对于超长支架，两者各有什么优势，谢谢！

闫秀娥教授：

胆管中上段狭窄金属支架末端放置乳头内，优势是保护乳头功能，支架通畅期来看，跨乳头及不跨乳头无明显区别，不跨乳头金属支架弊端是支架堵塞，二次ERCP治疗困难，尤其是非覆膜支架的进乳头操作困难，导丝可能进入支架盲眼，再者乳头内支架移位，往肝门部上移。

长支架的优势不再赘述，长支架对肝门部梗阻效果一般，对远端梗阻（胰腺癌等）引流效果较好些。

陈志浩：

贵中心对胆道恶性狭窄行多根塑料支架后，是否也需定期更换，如果用的话，更换的间期是多久呢？当出现哪些指证时即需要更换？鼻胆管改制长支架的设计是否能够减少或解决支架更换的问题呢？

闫秀娥教授：

对于恶性胆道狭窄，如果没有出现堵塞的情况，是不做定期更换。如果他这时候没有堵塞的话，我觉得完全没有必要让他再去花这个第2次ERCP的钱，一方面是费用的事情；另一种是每一次ERCP都有风险，除非病人确实是出现支架堵塞的一些征象，嗯，比如说它在这个定期复查的过程发现他的ARP越来越高了。或者出现了胆红素的升高了，即便这时候病人没有发烧，没有这种急性胆管炎的症状。而这些化验结果提示出现有支架梗阻的征象，或者说从影像学上比如说她定期去复查B超或者核磁，看到支架的上游已经比原来要扩张了，那这种情况呢，就要去考虑主动更换支架。

第二个问题：其实对于良性狭窄，我们的这个产品质量效果真的特别好，比如说像那高龄的种老年人，比如说他有一个非常大的胆道结石，你去给他去取石的话。她有一些基础病，这时候风险还是挺高的，不管是你去大切开或者说其他的一些用碎石完再去取石，病人遭受的风险还是非常高的。也不适合去取石的情况下，我们去给他去放一个改制的长支架，那其后续在出现胆管炎的几率是很低的。

那么对于恶性狭窄的病人来说，它确实比我们普通的塑料支架通畅，时间需要长的，但是肯定跟金属支架还是没法比的。

因为它的支撑力比较大，从这么长时间的经验来看的话，确实恶性狭窄，没有金属支架的效果好。

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超声小探头在消化道浅表肿瘤诊断中的应用

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