多学科会诊MDT打破传统，医患双赢

-07-20

案例

恽老汉，82岁，长期的尿毒症病史，定期在我院进行血液透析治疗，同时还有心功能不全，肺部感染、贫血等多种基础疾病。近5日老人总觉得右上腹部疼痛，而且越来越严重，还经常呕吐黄水，吃不下东西，渐渐的，脸色越来越黄，身体虚弱的连路都走不动了。就诊后我院医生立即为他进行了详细的检查，发现老人原来是胆总管结石合并了严重的感染，经抑酸、抗感染等治疗，病情并无明显改善，考虑到患者胆总管结石依然存在，且已经出现了黄疸，若不立即解除梗阻，使胆总管恢复通畅，完全可能发展为化脓性胆管炎，甚至诱发急性胰腺炎，体弱多病的老人恐怕难以经受住这样的打击。

扩张的胆总管及胆总管结石

年7月13日上午，我们即为该例患者进行了MDT，普外科会诊，表示老人家年龄大，基础疾病多，身体状况差，手术风险极高，就算冒着风险进行手术，术后恢复也会相当困难，且难以实现定期血透治疗，肾病科专家也认为患者病情无法耐受外科手术，于是否决了手术治疗的方案，正当患者面临这种两难的境地之时，我院消化内镜中心叶小峰主任提出为老人家施行ERCP治疗，叶主任表示：ERCP可进行胆管支架置入术、胆总管结石取石术等治疗，比手术创伤小，术后恢复快，不影响患者进行血透治疗，但由于患者体质极差，当务之急是要通过最小的创伤，最短的时间，解除胆总管梗阻问题，经讨论，决定先为患者进行胆管支架置入术。

支架植入术后

在向患方告知手术的必要性及风险性后，当日上午，叶主任亲自进行手术，历时不到20分钟，即完成了胆总管支架的置入，术中患者未觉明显不适，术后安全返回病房，生命体征平稳。术后患者很快腹痛就得到了缓解，再无恶心呕吐，黄疸消退了，胃口也好了，患者和家属非常开心，庆幸老人终于躲过一劫，多次对我们表示感谢。

支架置入后胆汁排出通畅

ERCP独特的优越性

随着人们生活水平的提高，我国正步入老龄化，高龄人群胆总管结石的发病率呈逐步升高的趋势。由于老年人各脏器功能减退，且常伴有其他全身性疾病，尤其是在急性发病时会引发急性梗阻性化脓性胆管炎，此时手术风险很大，且手术并发症多，病死率高达20％～60％。ERCP是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管的技术。通过ERCP可以在内镜下放置鼻胆引流管（ENBD），施行胆管支架置入术、胆总管结石取石术等多项微创治疗。由于ERCP不用开刀，具有创伤小、手术时间短、并发症较外科手术少，恢复快等多项优势，深受患者的欢迎。在短短几十年中，ERCP在临床上取得了巨大的成就，已经成为当今胰胆疾病治疗的重要手段。

什么是MDT?

1、MDT模式

MDT英文意思是多学科团队协作(MultipleDisciplinaryTeam)。最早是应用于肿瘤病人的治疗，由于肿瘤治疗不是单一科室可以完成的，需要肿瘤外科、内科、放疗、介入科及影像病理检验基础医学等各学科积极参与，从而保证高质量的诊治建议和最佳的治疗计划，避免过度诊疗和误诊误治，使病人受益最大化。

2、传统的医疗模式和MDT模式

传统的医疗模式多数是各自为政的分科体制，各学科之间缺乏有效的联系和协作渠道，导致很多复杂疾病的患者，尤其是肿瘤患者需要反复到不同的科室求医和多次转诊，耗费大量宝贵的时间、耽误治疗或者没能获得最佳的系统化的治疗方案，导致疾病的不良结局，还会使患者身心疲惫、诊疗费用增加和满意度下降。而单个医生也会因为个体知识的局限性和缺乏与其他科室的沟通交流，诊疗方案受限，而可能导致承担更大的责任和更多的心理压力。

优势特点

多学科会诊(MDT)是从人文和技术两种角度对“以患者为中心”的医疗价值观的体现，也是从临床实践角度，对现代医学分科过细、对患者个人作为整体重视不足的弥补。MDT已不仅仅对于肿瘤患者，对于病情复杂及治疗困难的患者的应用亦是必要的

1、对患者：取得最佳治疗方案

这种诊疗形式能更好地整合各科专家资源，在为患者提供全面评估基础上，得出最优化的诊治方案，同时提高患者就医质量，缩短就诊时间。(“一站式”服务：精准化、高效率)

2、对医生：得到了学习机会

既然是会诊，有讨论就会有意见相左的情况出现。与会专家表示：“我们要的就是争执，理不辩不明，你说你这样好，你需要拿出证据来。近年来，循证医学发展迅速，也就是说，你需要拿出较大样本的循证医学的研究证明你的观点才行。大家经过一番争执，最终意见一定会越来越接近，最后一定会给患者拿出一份大家都认同的治疗方案。”

3、对医患关系：尽可能避免纠纷

现实中，患者面对不同科室、医院的医生时，往往会遇到医生的意见相左、对彼此的治疗方案相互推翻的情况，这不仅让患者无所适从，而且一旦治疗中出现了什么问题，更容易让患者对医生的信任感某些时候会荡然无存。而如果患者及家属参与了多学科会诊，同时聆听多位专家的意见，对最终治疗方案会更信服，尽可能地避免了医患矛盾的产生。

对于恽老汉，虽然是ERCP最后挽救了他，但是治疗前的多学科会诊起到了关键作用，患者为尿毒症，长期在我院肾内科接受血液透析治疗，同时还有心功能不全，肺部感染、贫血等多种基础疾病，ERCP作为侵入性治疗，对于患者的耐受程度是一大考验；同时对于患者的术后用药及护理也提出了很高的要求。而我院肾内科在充分掌握患者病情的情况下，支持我科的治疗方案，并在ERCP前加行透析治疗，为内镜下治疗提供了良好的术前准备，并在术后参与了用药方案的讨论，规避了术后用药风险。我院外科也参与了本次MDT，充分提出了本患者的手术风险，分析了患者的病情发展，明确了患者的ERCP指征，同时提醒了ERCP术中的注意事项，预防了术后严重并发症的发生。

恽老汉在本次MDT中充分获益，危急的病情得到了及时的救治，同时避免了不适合的治疗方案带来的风险及并发症；

而作为医生，随诊医生专业领域的逐渐细分，熟悉的专业范畴越来越窄。虽然专业细分使医生在本专业的医疗水平明显提高，但也有缺陷，单因素疾病的传统医学无法满足复杂疾病的诊疗和预防需求。因此，对于医生来说，多学科会诊的讨论本身就是学习，可能意义远大于给出结论。

在我院我科类似的MDT已有多次，原因不明的全消化道溃疡、原因不明的黄疸、结肠恶性肿瘤并发结肠LST等复杂疾患，均是在MDT下等到了最优化的治疗方案，并且都得到了不错的疗效，鉴于我院高龄、复杂病史的病患较多，MDT十分必要。因此MDT已在我科趋于常态化。

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