胆道疾病
解剖生理概要
成人每日分泌胆汁~ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的黏液物质约占1/4，因此胆汁并非全部由肝细胞分泌。
胆汁的分泌受到神经内分泌的调节，促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽等均可促进胆汁分泌，但属促胰液素的作用最强。
胆囊具有浓缩及吸收功能，胆囊容积虽然只有40~60ml，但24小时内能接纳约ml胆汁。
胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用。其中，毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。
胆道系统的影像学检查
B超可探查肝内胆管（＞4mm）、肝外胆管（＞10mm）有无扩张，可判定胆道梗阻部位及原因。
囗服胆囊造影后，在X线片上看不到胆囊，称为胆囊不显影。
通常有以下三个因素：
（1）胆囊本身因素：胆囊管有阻塞时，如胆囊管有结石嵌顿，含有造影剂的胆汁不能进入胆囊；或是因胆囊的吸收功能减退，不能使造影剂浓缩，以致胆囊不能显影，这些大多数是由胆结石和胆囊炎引起的。
（2）胆囊外因素：病人口服胆囊造影剂后呕吐、腹泻，便会影响到造影剂的吸收；肝功能有损害，血清胆红素在34μmol/L（2.0mg/dl)以上的病人，肝脏不能将造影剂排入胆汁等等。
（3)其他：少数正常人，作口服胆囊造影检查，也会有胆囊不显影的情况发生。
因此，遇到口服胆囊造影检查胆囊不显影时，要作具体的分析：如果病人没有因呕吐或腹泻等引起造影剂吸收不良或肝脏疾病时，可以再作一次胆囊造影检查，如果胆囊仍不显影，则胆囊有病变的可能性很大。也可采用一些其他的检查方法，如肝胆的B超检查来明确诊断。
梗阻性黄疸，如突然出现高热、白细胞升高，可考虑梗阻后继发胆道感染，可行PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）以解除梗阻。若不解决梗阻，单纯加大抗生素用量治疗效果有限。
静脉法胆道造影：缓慢静脉注射造影剂后，造影剂经肝分泌进入胆道系统，以观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代。
经皮经肝穿刺胆道造影是用细针在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张胆管并注入造影剂，可显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因，适用于高位胆道梗阻。
B型超声是极有用的诊断方法，对于胆囊结石、胆囊息肉样病变、急性胆囊炎、慢性胆囊炎及胆囊癌、胆管结石等病变，诊断准确率可达95%~98%。B超可探查肝内胆管（4mm）、肝外胆管（10mm）有无扩张，可判定胆道梗阻部位及原因。
经内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)更加适用于低位胆管梗阻的诊断，借助侧视内窥镜可观察十二指肠有无病变，并可活检；插管后注入造影剂使胆管和胰管显影，显示梗阻的部位和病因。
低张十二指肠钡餐检查可显示十二指肠的形态，对观察十二指肠的器质性病变，尤其对梗阻性黄疸及壶腹部周围病变的诊断有价值。
胆道畸形
先天性胆管扩张症（congenitalbiliarydilatation）
胆石病（cholelithiasis）
胆石症包括肝内胆管结石和肝外胆管结石，肝内胆管结石以左外叶和右后叶多见。
胆囊结石大多数为多发，多为胆固醇类结石，在感染情况下可产生混合结石。胆固醇结石剖面中心呈放射状而外周呈层状。
胆色素结石形状不定，呈块状或呈泥样，也可为小砂砾样，较大结石的剖面可见年轮样层状结构。
胆道感染和胆汁淤滞是胆色素结石形成的主要原因，胆道蛔虫症是胆道感染的重要原因，蛔虫残体又可作为胆结石核心，在胆色素结石形成中起重要作用。
肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石，肝外胆管结石占全部胆石的20%~30%，胆汁排泄可带动结石下行，因而结石多位于肝总管或胆总管下段。
混合性结石由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成，60%发生在胆囊内，40%在胆管内，X线检查常可显影。
胆固醇结石组成成分以胆固醇为主(约占90%以上），80%在胆囊内形成，X线检查多不显影。
胆色素结石含胆色素为主，主要发生在肝内、外胆管内，胆道感染和胆汁淤积是胆色素结石形成的主要因素，X线检查多不显影。
中华外科学会全国胆石病研究组推荐，医院提出的根据结石剖面特征分成八类的方法：放射状石；放射年轮状石；岩层状叠层石（此三类是以胆固醇为主的结石）；
铸型无定形石；沙层状叠层石；
泥沙状石（4~6型主要是以胆红素为主的结石）；黑结石（纯胆色素结石，均发生在胆囊内）；复合结石。
上述八类结石均由胆固醇或/和胆色素为主构成的，含钙盐量少，故X线不显影。
胆囊结石（cholecystolithiasis）
损伤的胆囊组织会释放出ALT，同样通过受损粘膜进入血液循环导致ALT轻度升高（注意，虽然ALT主要分布在肝脏，但是别的好多组织里都有，胆囊也不例外，这些组织实质损伤之后，ALT就会升高）。
胆囊癌不是一朝一夕的事，需要长年累月的结石物理刺激，慢性炎症损伤就要修复，经过多年的反复损伤，反复修复，胆囊就会瘢痕化，钙化，瓷化，直至癌变，这时的胆囊就不是原来的那个胆囊了，原来的胆囊粘膜早已不复存在了，或者说很少了，就没有ALT可以释放了，或者说仅存的粘膜再损伤也不能释放足够的ALT导致血清ALT高于正常值。
胆囊结石可坠落至胆道，引起胆道梗阻。
胆源性胰腺炎，最可能的原因为结石一过性通过胆总管下段。
胆囊结石在胆囊颈嵌顿主要引起的是胆囊积液或急性胆囊炎，而急性胆囊炎同样在正常情况下不引起急性胰腺炎。
十二指肠憩室炎主要的是黏膜突出，憩室壁主要有黏膜、黏膜下层和浆膜层，而无肌层。多数无症状和特殊体征。若憩室位于十二指肠乳头附近或乳头内时，则可引起梗阻诱发胆道感染，胆管炎，急、慢性胰腺炎等。憩室无法自然消除，仅手术可治疗。
胆总管结石下段嵌顿可使病情不断恶化。
腹腔镜胆囊切除时，遵照以下几点原则，可以避免不必要的损伤。胆囊切除术的第一个关键性步骤是解剖胆囊三角。胆囊三角是指由胆囊管、肝总管和肝脏下缘构成的三角区。
在此区胆囊动脉起自肝右动脉，由于解剖变异很多，因此是胆道手术极易误伤的区域。在行腹腔镜胆囊切除时，准确认清胆囊区域，特别是胆囊三角区的解剖关系，确认和分离胆囊管和胆囊动脉，对保证手术安全、成功和预防并发症的发生具有重要意义。保持腹内气压的恒定、腹壁四个戳孔位置的正确、确认胆囊和胆管的位置均有利于手术操作的顺利进行。
儿童胆囊结石以及无症状的成人胆囊结石，一般不做预防性胆囊切除术，可观察和随诊。
胆囊结石常发作右上腹痛，应在控制症状后行胆囊切除术。
胆囊结石数量多及结石直径≥2~3cm需手术治疗，因为有一定的癌变率。
合并糖尿病的胆囊结石病人，体内脂肪分解增多后游离脂肪酸增多，合成胆固醇增多，最后可导致析出形成胆固醇结石。且合并糖尿病后，病人免疫力低，易感染，且血管易硬化，若并发胆囊炎后果较严重，容易出现坏疽，应在血糖控制后，及时行胆囊切除手术。
总胆管探查后放置T管，术后部分胆汁从T管流出，可减轻胆管内的压力，有利于胆管切囗的愈合，预防术后胆瘘；减少胆汁对切囗和乳头部的刺激，有利于探查后乳头部的炎症消退；作为支撑预防胆管狭窄；便于经窦道取出残余结石。放置T管后，进入小肠的胆汁量减少，可引起脂类物质的消化吸收障碍，不利于消化功能的恢复。
肝外管胆结石
肝内胆结石肝胆管结石（hepatolithiasis）
相关资料
胆道解剖学介绍
英文
percutaneoustranshepaticcholoangiography,PTC
percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD
percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD
endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP
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