六问六答,了解胆总管结石

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医脉通导读

胆囊的主要功能是储存胆汁，促进消化。胆结石形成于胆囊和胆管，由胆红素或胆固醇的硬颗粒堆积而成。胆结石体积有大有小，最大可有乒乓球大小。受胆结石影响的人胆囊内结石数量可能少至一两颗，也可能多达几百颗。然而，多达80%的人不显示任何的症状。医生通常在腹部超声或其他影像检查过程中发现这些无症状的胆结石。专家认为有胆囊结石的人20%胆管系统也有结石。

传统上，胆结石有三种主要类型。

1.胆色素结石

这些石头通常是褐色色素结石，在胆管（如胆总管）内形成。胆色素结石由胆红素形成。

2.胆固醇结石

胆固醇结石呈黄绿色，通常由胆固醇在胆囊内形成。胆固醇结石从胆囊离开后可在胆管内被发现。

3.混合性结石

这些胆石症由两种或两种以上的物质形成，包括钙、磷、蛋白质和胱氨酸。

4.残余和复发性胆结石

①胆管残余结石

有时胆囊切除（胆囊切除术）后结石可能会被留下。通常在手术后3年内被发现。

②复发性胆结石

胆囊切除后，复发性胆结石继续在胆管内发展。

胆结石的几种危险因素包括：

◆女性，并且雌激素水平升高

◆妊娠

◆接受激素替代治疗或节育

◆年龄＞40岁

◆有胆囊结石家族史

◆肥胖

◆快速减肥

◆过多摄入高卡路里和精制碳水化合物、低纤维饮食

◆有胃肠道疾病史，如克罗恩病

◆有代谢综合征、糖尿病或胰岛素抵抗

◆有肝硬化或胆道系统感染

◆有溶血性贫血，如镰状细胞病

胆管结石风险因素中除了胆囊结石外，胆囊切除或既往有胆管结石的人也有风险。医生应详细询问病史。

当胆结石阻断肝、胆囊或胆管时会引起疼痛，有时十分严重，但有些人没有明显的症状。出现右上腹压痛，尤其是在饱餐之后，可能预示着胆囊结石。疼痛通常位于胸骨后方，也可放射至肩胛骨。

胆石堵塞胆管时，可能有以下症状：

◆疼痛，可能严重且持续数小时

◆发烧

◆寒战

◆皮肤和眼白发黄

◆恶心和呕吐

◆浅色粪便

◆深色、茶色尿

胆结石和胆管堵塞的并发症有时是致命的。这些并发症包括：

◆胆囊或肝脏炎症

◆胆囊、胆管或肝脏损伤

◆细菌感染

◆胆石性胰腺炎

◆死亡

由于这些并发症的严重程度，及时治疗是很重要的。

1.需与胆结石鉴别诊断的症状包括：

◆胆囊癌

◆无结石的胆囊炎症或感染

◆溃疡

◆胰腺炎

◆胃酸反流

◆阑尾炎

◆胆道运动障碍

2.影像学检查包括：

◆超声

◆计算机断层扫描（CT）

◆磁共振成像（MRI）

◆胆道闪烁显像：胆道闪烁显像也叫羟基乙酸扫描（HIDA扫描），是一种新型的评估胆囊和胆道系统的核医学检查。另一种可以采用内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）检查胆管、胰管。将染色剂注入这些管道并拍摄X光。

3.血液检查

肝功能试验，包括下列物质水平：

◆胆红素

◆碱性磷酸酶

◆ALT和AST酶

◆γ-谷氨酰转移酶（GGT）

此外，其他血液检查指标可以检查感染或其他问题。这些可为医生提供有用信息，如确定是否感染和肝脏是否发炎。

1.胆总管结石不合并胆管炎

通常择期行ERCP、乳头肌切开取石术。术中应用抗生素，也可用球囊扩张乳头肌代替乳头肌切开术。

对于直径大于15mm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取出。可以考虑行以下几种方法：①机械碎石：可将大结石碎裂，但是受限于网篮设计和石头形状大小；②体外冲击波碎石：成功率达到70%-90%，30天内死亡率不超过1%。

2.胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎

当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似此病。本病需立即处理，治疗的主要目的是胆道减压以减轻毒血症，首选内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆道外引流，手术死亡率高，不建议作为首选。

治疗上注意：①应用强效广谱抗生素：选择能够覆盖革兰阴性菌的抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基苷类抗生素，疗程不少于1周，但要注意氨基苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用；②ERCP＋乳头肌切开取石术：如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术；③鼻胆管引流：如果不能行乳头肌切开取石术，立即行鼻胆管引流；④补液。

3.胆总管结石合并急性胆管炎

治疗原则同急性梗阻性化脓性胆管炎，但是可择期进行内镜下治疗。如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素常常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。

参考文献：

1.Choledocholithiasis:Causes,symptoms,anddiagnosis，MNT，14August

2.胃肠病学（人民卫生出版社版）