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——轻轻考
备考技巧
掌握胆囊结石的临床表现，诊断；掌握胆囊切除术适应症；掌握急性胆囊炎的临床表现、急症手术适应症；掌握肝外胆管结石的临床表现、手术原则；掌握急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现；掌握胆管癌的临床表现、治疗。
注意：“知识点”表示是考试常考点；“知识点”表示是考试难点、易混易错点。
考点一、解剖
知识点1.胆囊与肝外胆管的解剖
1.肝管与肝总管左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合形成胆总管。
2.胆总管若直径超过1cm,视为病理情况。分四段:①十二指肠上段;②十二指肠后段;③胰腺段;④十二指肠壁内段。
3.胆囊务为底、体、颈三部。胆囊颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常嵌于此处。
4.胆囊管由胆囊颈延伸而成,长2-3cm,直径约0.3cm,胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁。
5.血管与神经
(1)胆总管血供:来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。
(2)胆囊动脉:85%源自肝右动脉。
(3)胆囊静脉和肝外胆道静脉:直接汇入门静脉。
(4)神经纤维;来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时,如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹,可诱发胆心反射,甚至发生心跳骤停。
注意：(1)胆囊三角(Calot三角):由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区,胆囊动脉肝右动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域。(2)胆囊淋巴结:位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
知识点2.胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
1.乏特(Vater)壶腹80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道,并膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头,少数人胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。
2.Oddi括约肌壶腹周围有括约肌,即Oddi括约肌。
胆总管血液供应主要来自
A.胃十二指肠动脉B.胆囊动脉C.肝左动脉D.肝右动脉E.肝固有动脉
1.A
考点二、胆囊结石
主要见于成年人,女性常见,男女之比约为1:3,尤以经产妇和服用避孕药者常见。随着年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素有关。胆囊结石成分主要为胆固醇性结石,或以胆固醇为主的混合性结石。
知识点1.临床表现
静止性胆囊结石20%-40%的胆囊结石患者终生无症状以观察和随诊即可。
有症状型胆囊结石的表现:
1.胆绞痛
是其典型表现,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,伴恶心、呕吐。当饱餐、进食油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力升高,胆囊强力收缩而发生绞痛
2.胃肠道症状
进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、呃逆等,常被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液
胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时，胆汁中的胆色素被胆囊黏膜吸收，并分泌黏液性物质,而致胆囊积液,积液呈透明无色,称为“白胆汁”。
4.Mirizzi综合征
一种少见现象。持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征。发生的重要条件-解剖学变异(胆囊管与肝总管平行)
知识点2.诊断
确诊依靠影像学检查:B超首选,准确率达96%;口服胆囊造影显示为胆囊内充填缺损,对诊断和了解胆囊功能有帮助,其他还有CT,MRI可显示胆囊结石。
知识点3.胆囊切除术适应证及手术方式
首选腹腔镜胆囊切除治疗。
胆囊切除术适应证:①口服后胆囊造影胆囊不显影;②结石直径超过3cm;③合并瓷化胆囊;④合并糖尿病者在糖尿病已控制时;⑤有心肺功能障碍者；④⑤两种情况,一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期性手术大。总的趋势是对年轻人采取较积极的手术态度,对老年人则较保守。
禁忌证:①疑有胆囊癌者;②合并原发性胆管结石及胆道狭窄者;③肝硬化并门静脉高压者;④有凝血机制障碍及出血倾向者;⑤腹腔内严重感染及腹膜炎者;⑥妊娠合并胆石症者;⑦Mirizzi综合征;⑧合并胆肠瘘;⑨严重心肺功能障碍及不能耐受气管插管全身麻醉者;⑩腹腔内广泛而严重粘连者;不宜建立人工气腹者。
行胆囊切除时,下列情况应同时行胆总管探查术:①术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张;②手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现;或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。有条件者应常规行术中胆管造影,以减少不必要的胆总管探查和提高探查阳性率。
考点三、急性胆囊炎
分为结石性胆囊炎(95%)和非结石性胆囊炎(5%)。
知识点1.临床表现、诊断及鉴别诊断
1.病史
典型发病过程:突发右上腹阵发性绞痛疼痛常放射至右肩部肩胛部和背部。伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。如病变发展,疼痛可转为持续性并阵发性加剧,几乎每个急性发作患者都有疼痛,如无疼痛可基本排除本病。
轻度发热,通常无畏寒,如出现明显寒战高热,表示病情加重或已发生并发症,如胆囊积脓、穿孔等，或合并有急性胆管炎。少数可出现轻度黄疸。若黄疸较重且持续,表示有胆总管结石并梗阻可能。
2.体格检查
右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阳性,有些可扪及肿大而有触痛的胆囊。如胆囊病变发展较慢,大网膜可粘连包裹胆囊,形成边界不清、固定的压痛性包块如病变发展快,胆囊发生坏死、穿孔,导致弥漫性腹膜炎表现。
3.实验室检查
白细胞有轻度升高为(12-15)×/L,部分患者血清转氨酶、AKP,血清胆红素、淀粉酶升高。
4.影像学检查
B超可显示胆囊增大,囊壁增厚甚至有“双边”征,以及胆囊内结石光团诊断准确率为65%-90%。99mTc-EHIDA检查敏感性几乎达%(胆囊管梗阻胆囊不显影,如有胆囊显影,95%的患者可排除急性胆囊炎)。
知识点2.急症手术适应证
1.发病在48-72小时以内、经非手术治疗无效且病情恶化者。
2.有并发症者--胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。
知识点3.术式
1.胆囊切除术。
2.对高危患者,或局部炎症水肿、粘连重,解剖关系不清者,在急症情况下,应选用胆囊造口术作为减压引流,3个月后病情稳定再行胆囊切除术。
考点四、肝外胆管结石（助理不考）
平时可无症状,当结石阻塞胆管并继发感染时,可出现Charcot三联征。
知识点1.临床表现
(一)典型临床症状
Charcot三联征--腹痛,寒战高热和黄疸
1.腹痛剑突下及右上腹部绞痛,呈阵发性或为持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。
2.寒战、高热弛张热,可高达39-40℃。
3.黄疸胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波动性。完全性梗阻特别是合并感染时,则黄疸明显,呈进行性加深。黄疸时尿色变深,粪色变浅至陶土样。
(二)体格检查
剑突下和右上腹部深压痛。感染严重可有腹膜刺激征象,并可出现肝区叩痛。胆囊可被触及,有触痛。
(三)实验室检查
1.血：白细胞计数及中性粒细胞比例升高;血清胆红素值及结合胆红素比值升高,血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高。
2.尿：胆红素升高,尿胆原降低或消失。
3.便：粪中尿胆原减少。
(四)影像学检查
B超首选。PTC及ERCP或MRCP可明确结石的部位、数量、大小,以及胆管梗阻的部位和程度。CT只在上述检查结果有疑问或不成功时才考虑使用。
知识点2.治疗
肝外胆管结石以手术治疗为主。
1.手术原则
①术中尽可能取尽结石;②解除胆道狭窄和梗阻,去除感染病灶;③术后保持胆汁引流通畅,预防胆石再发。
2.常用手术方法
①胆总管切开取石加管引流术;②胆肠吻合术。常用的是胆管空肠
Roux-en-Y吻合术,无论胆囊有无病变,必须同时切除胆囊;③Oddi括约肌成形术;④经内镜下括约肌切开取石术。
3.围手术期处理
合并感染宜先用抗生素控制感染后再择期手术;如感染不能控制,病情继续恶化,则应急诊手术治疗。
(1)术前:对黄疸和凝血机制障碍的患者应注射维生素K。
(2)术后:保证管引流通畅。T管引流胆汁量平均每天-ml,超过表示胆总管下端有梗阻。如胆汁正常且引流量逐渐减少,手术后10天左右,经夹管2-3天,患者无不适,先行经T管胆道造影,如无异常发现,造影后应开放T管引流24小时以上,再次夹管2-3天,仍无症状可予拔管。如造影发现结石残留,则需保留T管6周以上,待纤维窦道形成坚固后,再拔除T管经窦道行纤维胆道镜取石。三点注意:①宜采用胶质T管,对周围组织刺激小;②拔管时切忌使用暴力,以防撕裂胆管及瘘管;③对长期使用激素,低蛋白血症及营养不良,老年人或一般情况较差者,T管周围瘘管形成时间亦较长,应推迟拔管时间。
考点五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
知识点1.临床表现
1.症状Reynolds五联征
Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)+休克、神经中枢系统受抑制表现(神情淡漠、嗜睡、神志不清,甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄)。发病急骤,病情进展快。
2.体格检查
体温常持续升高达39~40℃或更高。脉搏快而弱,达次/分以上,血压降低,呈急性重病容,可出现皮下瘀斑或全身发剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征;可有肝大及肝区叩痛;有时可扪及肿大的胆囊。
3.实验室检查
白细胞计数多20x×/L,中性粒细胞比例升高,胞质内可出现中毒颗粒，血小板计数可低达(10-20)×/L；肝、肾功能受损,凝血酶原时间延长,低氧血症,失水,酸中毒和电解质紊乱。
4.影像学检查因病情危重,床旁B超最为实用。
知识点2.诊断
结合临床典型的五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。不具备典型五联征者,体温持续在39℃以上,脉搏次/分,白细胞20×10/L,血小板降低时,即应考虑为AOSC。
知识点3.治疗
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力,只有解除胆管梗阻,才能控制胆道感染,制止病情进展。
1.非手术治疗
既是治疗手段,又可作为术前准备,术前治疗应控制在6小时内。
包括:①联合使用足量有效的广谱抗生素;②纠正水、电解质紊乱;恢复血容量,改善组织器官的灌流和氧供：纠正休克,使用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药物;改善通气功能,纠正低氧血症等;③对症治疗:降温、支持治疗、吸氧等。
如病情严重或治疗后病情继续恶化者,应紧急手术。对于仍有休克者,也应在抗休克的同时进行手术。
2.手术治疗
首要目的-抢救生命:力求简单有效-胆总管切开减压、T管引流。要注意仔细探査胆管,充分解除胆管梗阻。胆囊病变多为继发,一般不做急症胆囊切除术,可留待二期手术。多发性肝脓肿是严重而常见的并发症,应注意发现和同时处理。单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流,一般不宜采用。胆管减压引流亦可采用PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENBD),如无改善,及时改行开腹手术。
知识点4.病因
AOSC系胆道梗阻未能解除,感染未被控制,病情进一步发展所导致,是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石,其次为胆道蛔虫和胆管狭窄、壶腹部肿瘤,原发性硬化性胆管炎,胆肠吻合术后,经T管造影或PTC术后亦可引起。
致病菌:单一、两种细菌感染各占40%,三种或三种以上细菌感染者占20%,具体包括:G-菌(大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、假单胞菌)和G+菌(粪链球菌、肠球菌);常合并厌氧菌感染。急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。AOSC为急性重症型胆管炎(ACST)。
考点六、胆管癌
胆管癌是指发生在肝外胆管,即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤。分为:上段胆管癌(胆门部)一最多见；中段胆管癌(胆囊管开口至十二指肠上缘)；下段胆管癌(十二指肠上缘至十二指肠乳头)。
知识点1.临床表现
1.黄疸基本均可出现,多呈进行性加重。大便灰白,可伴有厌食、乏力、贫血、皮肤瘙痒和体重减轻。
2.胆囊肿大由于解剖关系的原因,病变在中、下段的可触及肿大的胆囊,Murphy征可能阴性,而上段胆管癌一般触及不到胆囊。
3.肝脏肿大肋缘下可触及肝脏。黄疸时间较长可出现腹水或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉,可造成门静脉高压致上消化道出血;晚期可并发肝肾综合征。
4.胆道感染可出现典型胆管炎表现。
知识点2.诊断
1.实验室检查
血清总胆红素、结合胆红素ALP和γ-GT均显著升高，而ALT和AST只轻度异常。胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻，凝血酶原时间延长。血清肿瘤标记物CA可能升高
2.影像学
①首选B超。彩色多普勒超声可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯;内镜超声可检查中下段和肝门部胆管癌浸润深度。在超声导引下还可行PTC检查，穿刺抽取胆汁做肿瘤标记物、胆汁细胞学检查和直接穿刺肿瘤活检。
②ERCP仅对下段胆管癌诊断有帮助，或术前放置内支架引流用。
③CT,MRI能显示胆道梗阻的部位，病变性质，其中三维螺旋CT胆道成像和磁共振胆
胰管成像(MRCP)将逐渐代替PTC及ERCP等侵入性检査。
④核素扫描、血管造影有助于了解癌肿与血管的关系。
知识点3.治疗
手术为主,包括根治性切除、姑息性切除和单纯引流术。
1.胆管癌切除手术
胆管癌切除术
胆管癌部位
术式
上段胆管癌(根据Bismuth-Cor-lett分型）
Ⅰ型,肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部
肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术
Ⅱ型,肿瘤侵犯汇合部未侵犯左或右肝管
Ⅲa型-肿瘤侵犯右肝管
同侧肝叶切除、对侧胆管空肠吻合术
Ⅲb型-肿瘤侵犯右肝管
Ⅳ型，肿瘤同时侵犯左、右肝管
多数仅能行胆管引流术
中段胆管癌
切除肿瘤距非肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，同时必须达到肝十二指肠韧带"脉络化",即清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外的所有的淋巴结和结缔组织
下段胆管癌
胰十二指肠切除或保留幽门的胰十二指肠切除术
2.姑息性手术减黄手术，包括肿瘤梗阻水平以上的肝管空肠吻合术、胆管内放置V形或Y形引流管引流术。
3.非手术胆道引流包括经皮肝穿刺胆道造影并引流(PTCD)，或经鼻胆管引流并置支架。
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