在急诊内镜作EST有利于胆汁引流和结石取出和排出

对于多发性胆总管结石或者胆道狭窄,将鼻胆管置于病变近端或肝内胆管,可预防结石嵌顿,并提供有效的胆道引流,留置的鼻胆管可再次造影,以证实胆道内情况,避免残留结石病变或急诊时过度肠道胀气造成的影像不清

慢性胆管炎一般由急性胆管炎治疗不得当而引起,给患者带来很多痛苦,因此对急性胆管炎要早作治疗下面介绍急性胆管炎的内镜治疗方法

一、急性胆管炎时的胆道引流

急性胆管炎经采用内镜治疗已有大量报道急性胆管炎是由于胆道梗阻、胆汁郁滞产生细菌感染,胆管内压力增高导致胆管静脉返流而产生脓毒血症和休克在胆道梗阻时,由于肝细胞分泌排泄功能受损,抗菌素在胆道内浓度明显下降或为零如不及时有效控制病情,临床上可出现败血症、意识模糊、休克直至死亡

急性胆管炎治疗的关键是胆道减压引流传统是以急诊胆道手术减压引流,但往往急诊情况下,有时不能明确病因,加上病人年纪较大,肝功能不同程度受损,又有多次胆道手术史,常常伴有糖尿病、高血压、心脏病,手术麻醉风险大,手术并发症及死亡率较高本组资料表明,年龄超过60岁多达78%,有过胆道手术史者为23%,伴有内科疾病近50%随着内镜技术提高,急诊内镜胆道引流使胆道减压引流,置入的鼻胆管即刻可抽出大量脓性胆汁,可解除中毒性胆管炎的病因大约有15%急性胆管炎或胆道化脓感染对全身抗生素治疗无效而导致进一步恶化,越是延迟胆道引流越是会加重中毒,尤其是严重的结石性胆管炎和休克前期,许多作者也证实鼻胆管或鼻胆管加est是治疗急性胆管炎确切有效的手段,鼻胆管引流的有效率为100%

二、急性胆管炎的病因治疗

急诊内镜胆道引流除提供胆道减压引流外,还可明确急性胆管炎的病因在胆管炎发病原因中,以胆总管结石为最多见,约占80%,也有乳头部病变,包括肿瘤、狭窄及胆道病变对于泥沙样结石或胆泥、小碎片,可经鼻胆管冲洗留置鼻胆管后可给予早期进食,无需放置胃管,减少肺部并发症的发生,更无手术麻醉后的肠麻痹、肠粘连发生对于有多次胆道手术史病人,经胆道造影还可明确制定最佳择期手术方案,避免盲目手术,减少手术并发症对于大多数胆结石引起的胆管炎,若结石大于1.0cm,可择期行内镜取石治疗若结石小于0.8cm,胆道有其自然排出率,置鼻胆管一周后再造影,结石往往已排出,无需进一步手术治疗,大大缩短住院天数

对重症胆管炎,其肝功能受损明显,凝血机制较差,且乳头充血水肿明显原则上不做est和碎石取石,避免局部创伤,使感染扩散,也可避免est及取石本身产生的并发症而加重病情由于急诊内镜操作时间短,病人无手术后不适感,如伤口疼痛、尿潴留等

三、急性胆管炎的鼻胆管及支架治疗

急性化脓性胆管炎如果不及时处理会危及生命传统方式大多数病人均需要急诊手术引流胆道急诊手术往往带来许多并发症和死亡率ercp采用微创方式能够有效的治疗胆管炎,并且死亡率较低内镜胆道引流通过括约肌切开,结石取出,鼻胆管置入或留置胆道支架虽然急诊的est及取石得到一致肯定但在急诊状态下,尤其伴有凝血障碍情况下不易完成鼻胆管引流是一种简单快速的减压方法,但引流管往往容易脱出或不慎被患者拉出;另外管子需要从咽喉部经鼻腔引出会带来不适而胆道支架不易拉出,在伴有急性化脓性胆管炎患者,作为胆道减压引流的两种方法,鼻胆管和胆道支架比较,很少报道在有胆管结石引起的化脓性胆管炎时,急诊采用的鼻胆管和留置内支架的胆道引流方法有作者作一比较两组病人从入院到急症ercp内镜治疗的时间,鼻胆管约21.5小时,支架约17.7小时两组中均有5%接受全麻下操作平均操作时间鼻胆管为14分钟,支架为11.4分钟,结石嵌顿为最常见胆汁引流培养有多种细菌为鼻胆管52%,支架56%

在需要紧急引流胆道的严重疾病时.大多数是年老者并伴发有其他的疾病存在,经内镜处理,疼痛缓解率大于90%在成功内镜引流后血浆胆汁内毒素水平下降,使病人的临床症状大为改善鼻胆管被固定在鼻子上,使患者有不适感,而内支架的放置,减少了术后的不适及导管的滑动和移位,不会脱出,尤其对于严重休克神志不清者,较鼻胆管有其明显的好处对于胆管结石引起的严重化脓性胆管炎,内镜治疗无论采用鼻胆管还是内支架均为有效但究竟采用何种引流,应根据自己的经验,合理应用,起到事半功倍的疗效

四、急性胆管炎的内镜治疗指征

急诊内镜治疗指征为:①胆管炎病因不明者;②非手术治疗24～36小时无效或病情加重者;③年龄较大,伴发病较多或重,手术麻醉风险较大者;④有多次胆道手术史者

急性胆管炎行急诊内镜est和取石的指征为:①结石嵌顿或胆总管远端结石,不取出无法有效放置鼻胆管引流减压;②患者一般情况尚可,无血液动力学及凝血机制变异;③结石较少、较小,1～3枚,小于1.5cm,估计易取出

急诊内镜取石后应常规放置鼻胆管引流在急诊内镜作est有利于胆汁引流和结石取出和排出,也有利于胰液的引流,降低胰管压力,减少胰腺炎的发生由于引流通畅可有效有效预防结石复发和胆道感染复发但在急诊情况下,治疗原则应以有效胆道减压引流为主,不应一味追求病因的彻底去除(.:曾毅)