细说肝功能

肝功能检验主要包括血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、胆红素(Bil)、白蛋白(Alb)和凝血酶原时间(PT)等检测项目.尽管常见，用好却不易，希望以下信息能有所帮助。影响肝脏生化试验的因素诸多。检测方法、标本留取，甚至标本的检测时间及是否剧烈运动等都会对检验结果产生影响。因此，通常不能仅凭一次化验结果异常就急于做出诊断或进行各种检查，特别是对于无明显临床症状而仅有肝脏生化试验轻度异常者。高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。当有2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。一、转氨酶：谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织中。组织中ALT位于胞浆，其肝内浓度较血清高倍，血清半寿期为47±10小时，是肝细胞损害的敏感指标。AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，存在于胞浆和线粒体两个部位，线粒体型AST（ASTm）活性占肝脏AST总活性80%左右。成人血清AST和ALT比值的正常值约为0.8。心肌梗死和慢性酒精性肝病等情况下以线粒体型AST（ASTm）活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高；病毒性肝炎或其他肝病时，若肝细胞损伤加重和(或)累及线粒体，则AST/ALT比值也可明显升高。以转氨酶检测值对参考范围上限(ULN)的倍数来划分其升高水平，通常可以分为轻度升高（＜5×ULN）、中度升高（＜10×ULN）和显著升高（＞15×ULN）。轻至中度升高的情况见下图：而氨基转移酶水平显著升高(＞15×ULN)仅见于少数疾病，最常见的病因是急性病毒性肝炎、缺血性肝炎、急性药物或毒物诱导性肝损害。在少数情况下，氨基转移酶水平显著升高可见于自身免疫性活动性肝炎的急性恶化、慢性乙型肝炎活动、慢性乙型肝炎病毒感染者重叠丁型肝炎病毒等其他病毒感染、急性布-加综合征(尤其是伴有门静脉血栓者)、肝小静脉闭塞病、HELLP综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝梗死等。在急性病毒性肝炎及药物或毒物诱导的肝损害患者，其氨基转移酶水平需数周至数月恢复正常。而在缺血性肝损伤(低血压、心律失常、心肌梗死、出血)的病人，只要其缺血缺氧状态得到纠正或缓解，其氨基转移酶水平在在达到高峰之后的24小时之内可下降50%或以上，7天后可降至正常。氨基转移酶暂时性升高亦可见于结石引起的一过性胆总管阻塞，在胆管阻塞解除后24～48小时内显著下降。对于氨基转移酶升高小于2×ULN的患者，如患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，则按相应程序进行必要的鉴别诊断和处理，见下图：血清氨基转移酶活性升高是反映肝损害的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损害的灵敏度高于AST，但它们的水平高低与肝损害的严重程度常常并不平行，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和（或）AST活性升高。二、血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)主要来自肝脏和骨骼，也可来源于胎盘、肠道或肾脏。妊娠3个月后，胎盘型ALP进入血液循环，可达到正常的2-3倍，并在分娩后持续升高数周。在周岁儿童以及10岁后青春期少年血清ALP水平高于成年人，青春发育长高期的血清ALP水平甚至可达成人的3倍。高脂饮食后可使血清ALP水平短暂升高。排除上述生理因素及其骨骼疾病，血清碱性磷酸酶明显升高提示肝胆疾病。大约75%的长期胆汁淤积患者血清ALP显著升高(≥4倍ULN)。血清ALP轻度升高(≤3倍ULN)对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。导致单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常病因很多，可见于：(1)结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻；(2)原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性肝硬化的早期；(3)肝脏浸润性疾病：如淀粉样变性，结节病，肝脓肿，肝结核，及转移性肝癌；(4)肝外疾病：如骨髓纤维化，腹膜炎，糖尿病，亚急性甲状腺炎，胃溃疡;(5)肝外肿瘤：包括骨肉瘤，肺、胃、头颈部和肾细胞癌，卵巢癌，子宫癌和霍奇金淋巴瘤；(6)药物：如苯妥英纳。γ-谷氨酰转移酶(γ-glutanmytransferase,GGT)分布在多种组织包括肾、胰、肝、脾、心、脑及生精管等多种组织的细胞膜上。血清GGT升高主要见于肝胆胰疾病。血清GGT水平升高也见于服用巴比妥类药物或苯妥英钠的患者，以及酗酒或酒精性肝病，亦见于慢性阻塞性肺病、肾功能不全、急性心肌梗死后等疾病状态。GGT的临床价值在于它有助于判断高碱性磷酸酶的组织来源，因为GGT活性在骨病时并不升高。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析见下图：三、胆红素:总胆红素(TB)、结合胆红素(CB)和非结合胆红素(UCB)血清非结合胆红素(UCB)水平的增高源于生成过多、摄取或结合胆红素生成过程障碍；结合胆红素CB)水平增高则可能由于分泌减少或它的逆行渗漏所致。肝细胞生成胆红素的限速步骤是结合胆红素分泌入毛细胆管，因而肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症。在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成δ胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期(12-24天)，导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。许多因素可以影响血清胆红素和体内总胆红素含量的关系：水杨酸、磺胺类药物及游离脂肪酸等物质可以加重黄疸；血清白蛋白浓度升高(如血液浓缩)，则能使胆红素暂时从组织向血液循环转移，减轻黄疸。血清标本日光照射1小时后，总胆红素（TB）测定值增高30%，光照对非结合胆红素的影响大于结合胆红素，室温下避光保存其稳定性可达3天。由于肝脏具有较强的清除胆红素储备能力，血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标。即使在中度至重度的肝实质损害，部分或短暂的胆总管梗阻，其血清胆红素浓度亦可正常。当血清总胆红素升高≥1.5×ULN，结合胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断，见下图：在病毒性肝炎的患者中，血清胆红素浓度越高，经组织学证实的肝细胞损害越重，病程越长。在酒精性肝炎患者，血清胆红素浓度超过5倍ULN是预后不良的表现。在原发性胆汁性肝硬化，胆红素水平持续升高提示预后不良。肝衰竭患者血清胆红素常较高，且呈进行性升高，每天上升≥1倍ULN，达到或超过10倍ULN；也可出现胆红素与ALT和AST分离现象。四、血清白蛋白白蛋白(Albumin)是血浆含量最多的蛋白质，肝脏是其唯一合成部位。血浆白蛋白半衰期较长，约为20天，每天约4%被降解。任何时间的血清白蛋白水平反映了此时该蛋白质合成与降解的速度及其分布容量。低白蛋白血症通常反映了肝损害严重和白蛋白合成减少，常见于慢性肝病如肝硬化患者，肝硬化腹水时血清白蛋白浓度降低尚与此时分布容积增大有关。低白蛋白血症并非对肝病特异，尚见于蛋白质丢失(肾病综合征、烧伤、蛋白质丢失性肠病)、白蛋白转化增加(分解代谢状态、糖皮质激素)和蛋白质摄入减少(营养不良、极低蛋白饮食)，以及慢性感染和恶性肿瘤等。五、血浆凝血酶原时间(ProthrombinTime，PT)用于反映凝血酶原转变为凝血酶，导致血浆凝固的时间，是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验，可反映肝脏合成凝血因子的能力。PT检查结果以秒表示，通常将PT超过正常对照4秒作为肝损害诊断和预后的截断值，用于评价急性肝损害的严重程度和预后。凝血酶原活动度(PTA)也可以作为凝血酶原时间测定的实验室报告方式，表示患者的凝血酶原活力大概是正常的百分之几。这种检测计算方法简便易懂，目前作为我国肝衰竭判断指标之一。凝血酶原时间延长并非肝病特异，尚见于先天性凝血因子缺乏、纤溶亢进、DIC、服用抗凝药和异常抗凝血物质。胆汁淤积性肝病的凝血酶原时间延长可能是由于维生素K缺乏。如果皮下注射10mg维生素K，在24小时内PT纠正或至少改善30%，意味着肝脏合成功能完好。参考：中华医学会肝病学分会.肝脏生化试验的分析与监测共识意见(草案)[C]//第九次全国消化系统疾病学术会议专题报告论文集..鸡汤时刻诚信服务、精益求精、科学高效、满意放心扫一扫







































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